Appareil électronique implanté dans le corps et qui délivre au myocarde (muscle du cœur) des impulsions électriques régulières.

Synonymes : pacemaker, stimulateur artificiel.

DESCRIPTION

Un stimulateur cardiaque est constitué d'une pile, qui génère des impulsions, et d'un circuit électronique, qui en permet l'émission et le contrôle. Ces impulsions sont transmises au myocarde par l'intermédiaire d'un fil conducteur, ou sonde d'entraînement, qui est introduit par voie veineuse jusqu'aux cavités cardiaques droites. L'implantation est effectuée sous anesthésie locale : le boîtier de stimulation est enfoui dans une loge préparée entre la peau du thorax et le muscle grand pectoral, l'implantation ne nécessitant qu'une hospitalisation de quelques jours. La présence du boîtier n'entraîne qu'une gêne locale minime. L'utilisation de piles au lithium et la miniaturisation des circuits électroniques permettent à un stimulateur de fonctionner plusieurs années.

RÔLE ET INDICATIONS

Le stimulateur cardiaque est indiqué dans tout cas de défaillance des voies de conduction électrique naturelles du cœur (nœud sinusal, nœud auriculoventriculaire, tronc et branches du faisceau de His), en particulier lorsque celles-ci ne permettent plus d'obtenir des contractions à fréquence normale.

   Les troubles de la conduction cardiaque, responsables de malaises et de syncopes, nécessitent en général des stimulateurs qui fonctionnent à la demande (stimulation sentinelle) et ne délivrent une impulsion qu'en cas de déficience du rythme cardiaque spontané. Ce mode de stimulation permet ainsi, par rapport à la stimulation fixe (continue, quel que soit le rythme cardiaque propre du malade), d'allonger la durée de vie de la pile en réduisant au minimum la consommation d'énergie.

   Les progrès technologiques permettent aujourd'hui de se rapprocher des conditions physiologiques en stimulant à la fois l'oreillette et le ventricule (stimulateur « double chambre ») et en accélérant le rythme cardiaque au cours d'un effort.

   Une indication plus récente du stimulateur est l'insuffisance cardiaque avancée. La stimulation est alors appliquée conjointement aux deux ventricules (elle est dite multisite) et vise à resynchroniser leur contraction, cette simultanéité conditionnant l'efficacité de l'éjection du sang par les ventricules.

SURVEILLANCE

Le port d'un stimulateur cardiaque nécessite un suivi médical régulier en raison des risques qu'il comporte. Le bon fonctionnement du stimulateur et l'état de santé du malade doivent donc être vérifiés par un spécialiste deux fois par an. Les résultats sont consignés dans un carnet que tout porteur de stimulateur cardiaque doit garder sur lui.

— Le risque électrique réside dans l'épuisement de la pile. Le remplacement de celle-ci, en temps et en heure, se fait au prix d'une réintervention minime.

— Le risque électronique doit être contourné en évitant la proximité de toute source de courant électromagnétique puissant (imagerie par résonance magnétique [I.R.M.], portiques de contrôle des aéroports, etc.) qui pourrait créer des interférences.

— Le risque mécanique existe lorsqu'il y a mise en tension du système sonde-boîtier, par traumatisme direct ou mouvement d'extension extrême des membres supérieurs, par exemple.

Excitation électrique artificielle du ventricule droit destinée à assurer la contraction régulière du cœur et réalisée techniquement à l'aide d'un stimulateur cardiaque ou d'une sonde d'entraînement.

INDICATIONS

La stimulation cardiaque est réalisée à des fins thérapeutiques lorsque les voies de conduction électrique naturelles du myocarde sont déficientes et ne permettent plus d'obtenir une contraction cardiaque à une fréquence suffisante.

   Une stimulation dite multisite (appliquée conjointement aux deux ventricules) peut également être proposée dans le traitement de l'insuffisance cardiaque, afin de resynchroniser la contraction des ventricules droit et gauche.

CONTRE-INDICATIONS

L'âge, quelquefois, mais surtout le mauvais état général du malade peuvent représenter une contre-indication à l'implantation d'un stimulateur cardiaque.

DIFFÉRENTS TYPES DE STIMULATION CARDIAQUE

La stimulation cardiaque peut être définitive ou temporaire.

— Une stimulation définitive est indiquée lorsque les troubles sont fixes. Il peut s'agir de pauses-arrêts cardiaques ou d'un syndrome d'Adams-Stokes (pouls lent permanent), d'une maladie de l'oreillette (alternance d'épisodes de tachycardie et de bradycardie supraventriculaire), etc. Cette stimulation est réalisée grâce à un stimulateur cardiaque, ou pacemaker, dispositif implanté entre la peau et le muscle pectoral.

— Une stimulation temporaire est une manœuvre de réanimation nécessaire lorsque le trouble de la conduction cardiaque est réversible, comme à la phase aiguë d'un infarctus du myocarde. Elle repose alors sur l'utilisation d'une sonde d'entraînement, sorte de fil conducteur introduit dans une veine périphérique (à l'aine ou au bras) et poussé jusqu'au ventricule droit, où il est fixé. Cette sonde est reliée à un boîtier de stimulation externe, réglé par le médecin, qui commande la fréquence des impulsions.

Voir : resynchronisation cardiaque.

Technique de stimulation magnétique non invasive, appliquée de manière répétée.

Abréviation : rTMS

   Cette technique, actuellement en développement, consiste à entraîner une dépolarisation de certains neurones cérébraux par un champ magnétique qui induit un courant localisé. Le champ magnétique est le plus souvent appliqué au niveau du lobe cérébral dominant, le stimulateur est placé sur le crâne, la fréquence du courant est faible (1-10 hertz). La répétition des stimulations se fait au cours des séances, qui sont au nombre de 5 à 10, durant une période de deux semaines. Les hypothèses de l'action sont diverses et en cours de validation (modification des neuromédiateurs, action sur le circuit neuro-endocrinien, modifications de câblage cérébral). Cette technique est totalement différente de la technique d'électrostimulation cérébrale.

Indications

Cette technique est utilisée en dehors des contre-indications (épilepsie et maladies médicales en évolution). Elle est indolore et doit être étalonnée pour chaque personne, car son action dépend de l'excitabilité cérébrale et du métabolisme cérébral local. Il n'existe pas d'effets secondaires et son application peut se faire à toute personne adulte. La méthode présente un potentiel d'application au cours de l'évolution de certaines dépressions et au cours d'hallucinations auditives. Des études ont lieu dans la maladie de Parkinson, les tics, les T.O.C. (troubles obsessionnels compulsifs) et au cours de certaines douleurs. La stimulation magnétique ne remplace pas l'électroconvulsivothérapie.