Modification de la courbure du cristallin sous l'influence du muscle ciliaire, qui permet la formation d'images nettes sur la rétine, en vision proche ou éloignée.

   Cette « mise au point » de l'œil est automatique : le cristallin s'aplatit en vision éloignée et s'arrondit en vision proche. La vision nette du point le plus éloigné correspond à l'accommodation minimale, celle du point le plus proche correspond à l'accommodation maximale (convergence). L'accommodation diminue à partir d'environ 40 ans en raison de la rigidité progressive du cristallin : c'est la presbytie, qui se traduit par une perte de la netteté en vision rapprochée et peut être corrigée par le port de verres convexes.

   Afin de mieux étudier la réfraction chez les enfants, dont le pouvoir d'accommodation est important, une paralysie temporaire de l'accommodation peut être obtenue en instillant dans l'œil des collyres cycloplégiques.

Ensemble des phénomènes mécaniques et physiologiques aboutissant à l'expulsion du fœtus et de ses annexes hors de l'utérus.

   L'accouchement a lieu à terme lorsqu'il survient après la 37^e semaine d'aménorrhée et avant la 42^e (à partir du premier jour des dernières règles). Il est considéré comme prématuré lorsqu'il se produit avant la 37^e semaine. Il est considéré comme  post-terme au-delà de 42 semaines d'aménorrhée. L'accouchement est spontané lorsqu'il se déclenche tout seul et provoqué lorsqu'il est consécutif à une intervention extérieure.

Parcours du fœtus

Le fœtus accomplit un parcours naturel durant l'accouchement, s'engageant dans le bassin, puis dans le vagin et le périnée. Sous l'effet des contractions, le col de l'utérus s'efface, c'est-à-dire se raccourcit, et se dilate progressivement jusqu'à atteindre un diamètre de 10 centimètres. Le bassin osseux ne peut se distendre que dans de faibles proportions. Le fœtus doit donc fléchir la tête, amenant son menton contre sa poitrine afin de pouvoir s'engager.

   Le bassin osseux est constitué d'un détroit supérieur, d'un détroit moyen et d'un détroit inférieur. La tête du fœtus prend une position oblique pour franchir le détroit supérieur ; le fœtus revient en position normale lors du passage dans l'excavation pelvienne (détroit moyen) ; il se dégage enfin en franchissant le détroit inférieur sous la symphyse pubienne. Le détroit inférieur étant parfois trop étroit, le fœtus doit, pour en agrandir momentanément le diamètre, repousser le coccyx en arrière au moment du dégagement. Les contractions permettent ensuite le franchissement du plancher périnéal qui bride le vagin, et la tête apparaît à la vulve.

Présentation du fœtus

Dans la quasi-totalité des cas, le fœtus se trouve en position longitudinale ; il se présente alors le plus souvent par la tête et parfois par le siège.

— Les présentations par la tête, ou présentations céphaliques, regroupent celles du sommet (flexion de la tête du fœtus), du front (déflexion légère) et de la face (déflexion totale). La présentation par le front nécessite une césarienne. Le visage de l'enfant peut être tourné vers le sacrum de la mère (présentation antérieure), ce qui est plus fréquent, ou vers le pubis de la mère (présentation postérieure).

— Les présentations par le siège comprennent ce que l'on nomme le siège complet (membres inférieurs repliés en premier) et le siège décomplété (présentation des fesses, membres inférieurs tendus et relevés devant le tronc, les pieds à la hauteur de la tête). L'absence de « culbute physiologique » (renversement du fœtus au cours du dernier trimestre de la grossesse afin de permettre la présentation par la tête) résulte de diverses causes : utérine, ovulaire, pelvienne ou fœtale. Une version manuelle extérieure peut être tentée vers la 35^e semaine. Les présentations par le siège nécessitent la réalisation d'un examen radiologique du bassin (radiopelvimétrie) et d'une confrontation des mesures de ce dernier avec les mensurations de l'enfant pour pouvoir autoriser un accouchement par les voies naturelles.

— Les présentations transverses, ou obliques, sont toujours des cas d'accouchement dystocique ; elles nécessitent une césarienne.

Différentes phases de l'accouchement

L'accouchement normal passe par plusieurs phases cliniques.

PREMIERS SIGNES

Les premiers symptômes sont la perte du bouchon muqueux qui obstrue le col, la perte des eaux et les contractions utérines.

— La perte du bouchon muqueux se manifeste par l'élimination de glaires parfois sanguinolentes ; elle est due aux premières modifications du col utérin et prouve que le corps se prépare à l'accouchement. Ces pertes ont lieu le plus souvent avant le début du travail, mais parfois plusieurs jours avant les premières contractions.

— La perte des eaux (rupture des membranes entraînant l'écoulement du liquide amniotique) est spontanée, imprévisible et indolore. La perte peut être abondante ou suintante, mais elle détermine de toute façon le départ pour la maternité. En effet, l'enfant n'est plus aussi bien protégé qu'avant, en particulier contre les infections, ce qui impose une surveillance particulière. Le travail peut se déclencher juste après la rupture de la poche, ou plusieurs heures, voire plusieurs jours plus tard.

— Les contractions utérines, de plus en plus rapprochées, régulières et intenses, donnent l'impression que le ventre rétrécit et se met en « boule ». Elles sont plus ou moins violentes et douloureuses, mais ne s'interrompent plus jusqu'à la naissance du bébé. En règle générale, le rythme des contractions s'accentue progressivement (toutes les 20, 15, 10, 5 minutes), mais il arrive qu'elles se produisent d'emblée toutes les 5 minutes. Lorsque les contractions sont espacées de 10 à 5 minutes, il est temps de partir pour la maternité, mais d'autres facteurs peuvent influer sur le moment du départ : recherche de sécurisation de la mère, risques d'embouteillages routiers, éloignement de la maternité, grossesse gémellaire ou présentation par le siège, premier enfant né très rapidement ou par césarienne, etc.

TRAVAIL

En structure hospitalière, le travail, c'est-à-dire le déroulement de l'accouchement proprement dit, est souvent dirigé par l'équipe médicale. Celle-ci peut décider de la rupture artificielle des membranes, quand la dilatation du col est de 3 à 4 centimètres, pour faciliter l'entrée dans la phase active du travail ; de l'injection de médicaments (ocytociques) destinés à augmenter l'intensité et la fréquence des contractions utérines ; de l'utilisation d'antispasmodiques afin de diminuer la résistance du col utérin ; enfin, de la pratique de l'analgésie péridurale, qui supprime totalement ou partiellement les douleurs liées aux contractions utérines.

   L'accouchement normal se déroule en trois phases : dilatation, expulsion, délivrance. Tout le long de ce travail, le monitorage du cœur fœtal permet de surveiller le rythme cardiaque fœtal (R.C.F.), et les contractions utérines sont enregistrées par tocographie (enregistrement graphique continu des variations des contractions utérines). Diverses techniques complémentaires cherchent à étudier le bien-être fœtal (étude de la saturation en oxygène, mesure du pH fœtal).

— La dilatation est la phase durant laquelle le col utérin se ramollit et s'amincit (s'efface) sous l'effet des contractions. Il se dilate ensuite à chaque contraction jusqu'à une ouverture de 10 centimètres de diamètre environ. Ce stade dure souvent plusieurs heures, surtout pour un premier accouchement. Une fois le col dilaté, le travail d'expulsion commence.

— L'expulsion est la phase durant laquelle l'enfant apparaît, provoquant chez sa mère le besoin de pousser en contractant les muscles du diaphragme et de l'abdomen ; pour un bon déroulement de l'accouchement, celle-ci doit tenter de ne pousser que lors des contractions. Si la poche des eaux est encore intacte, elle peut être rompue artificiellement ou se rompre spontanément. Le périnée se distend progressivement et la tête de l'enfant apparaît.

   Au moment de l'expulsion, éventuellement, une petite intervention (épisiotomie) peut être pratiquée : il s'agit d'inciser le périnée lorsqu'il est distendu par la tête fœtale, pour prévenir les déchirures complètes du périnée et les surdistensions dangereuses (risques de prolapsus génitaux), pour hâter la sortie de la tête ou la protéger. C'est une intervention bénigne qui, bien préparée, cicatrise très bien.

— La délivrance est la phase durant laquelle le placenta et les membranes sont décollés et expulsés par de nouvelles contractions, de 15 à 30 minutes après la sortie du bébé. La délivrance peut être facilitée par la perfusion d'un médicament ou par un geste médical. Après la délivrance, les éventuelles déchirures du vagin et les incisions (épisiotomie) sont nettoyées et suturées. Les membranes, le placenta et le cordon sont soigneusement examinés par la sage-femme qui vérifie s'ils sont entiers. S'il y a un doute, une révision utérine est nécessaire : la sage-femme introduit sa main gantée dans l'utérus et en examine les parois.