infertilité

Incapacité pour un couple de concevoir un enfant.

Synonyme : stérilité.

   Le pourcentage de couples stériles s'établit entre 1 et 5. L'infertilité est la difficulté de concevoir.

   La fécondité d'un couple est calculée, selon des méthodes statistiques, à l'échelle d'une population : elle varie autour de 25 % par cycle menstruel. Le rôle de l'âge sur la fertilité est certain : la baisse naturelle de la fécondité est constatée à partir de 38 ans. La fréquence des rapports sexuels est un facteur de fécondité, de même que leur date : les chances de conception sont maximales durant la période qui débute 4 jours avant l'ovulation et se termine 2 jours après.

   La cause d'une infertilité se recherche à quatre niveaux : sperme, ovulation, voies génitales féminines et masculines, et incompatibilité entre le sperme et le milieu génital féminin.

Infertilités d'origine masculine

Elles constituent de 10 à 20 % de l'ensemble des infertilités, les autres étant liées à la femme ou à des facteurs inexpliqués (10 %).

CAUSES

Les infertilités d'origine masculine ont des causes très diverses, parmi lesquelles l'aspermie (absence de sperme), l'azoospermie (absence de spermatozoïdes), les anomalies des spermatozoïdes (oligo-asthéno-térato-spermie : O.A.T.) et une réaction auto-immune.

— L'aspermie (absence de sperme), quand elle a une cause hormonale, s'associe à une petitesse des testicules, à une absence des caractères sexuels secondaires (pilosité en particulier). L'absence de sperme peut aussi être causée par l'absence d'érection, d'origine psychologique ou due à la prise de médicaments, au diabète, à des lésions neurologiques traumatiques ou à des troubles de l'éjaculation (éjaculation rétrograde en particulier).

— L'azoospermie (absence de spermatozoïdes) est soit sécrétoire, due à un défaut de production de spermatozoïdes, soit excrétoire, causée par un obstacle situé dans les voies excrétrices, qui gêne l'écoulement du sperme. Elle est souvent une association des deux formes.

— Les anomalies du sperme sont diverses : oligospermie (moins de 30 millions de spermatozoïdes par millilitre), asthénospermie primitive ou secondaire (moins de 30 % de spermatozoïdes mobiles respectivement une heure et quatre heures après l'éjaculation), tératospermie (moins de 30 % de spermatozoïdes de forme normale). Leurs causes sont variées : maladies aiguës ou chroniques, surtout rénales ou endocriniennes, tabagisme, alcoolisme. Les toxicomanies (marijuana, cocaïne, héroïne) sont souvent associées à une diminution de la sécrétion testiculaire d'hormone mâle (testostérone) et à une altération du sperme.

— Une réaction auto-immune de l'organisme masculin contre ses propres spermatozoïdes est possible. Les anticorps antispermatozoïdes alors produits empêchent les gamètes masculins de féconder l'ovule.

DIAGNOSTIC

L'azoospermie et les anomalies du sperme sont mises en évidence par le spermogramme (étude du sperme et des spermatozoïdes qu'il contient) et le test de migration des spermatozoïdes. L'azoospermie doit être contrôlée par deux spermogrammes successifs, pratiqués à 2 mois d'intervalle. La qualité de pénétration des spermatozoïdes à travers la glaire cervicale est estimée grâce au test de Hühner (examen d'un prélèvement de glaire quelques heures après un rapport sexuel), éventuellement complété par le test de pénétration croisée in vitro (comparaison entre un échantillon de sperme de l'homme et un échantillon témoin, tous deux mis en contact avec la glaire cervicale de la femme). Une réaction auto-immune est révélée par des agglutinats de spermatozoïdes repérés dans le spermogramme ; les anticorps antispermatozoïdes sont alors recherchés dans le sperme.

TRAITEMENT

Les infertilités d'origine masculine peuvent être compensées par l'insémination artificielle entre conjoints ou par la fécondation in vitro selon le nombre de spermatozoïdes mobiles récupérés après un test de migration (moins de 2 000 000, c'est la fécondation in vitro ; moins de 500 000, c'est la fécondation in vitro avec injection intracytoplasmique de spermatozoïde, ou ICSI). L'aspermie et l'azoospermie nécessitent le recours à une banque de sperme et à l'insémination artificielle avec donneur. L'infertilité d'origine immunologique nécessite une préparation du sperme avant tentative d'insémination artificielle ou de fécondation in vitro. Enfin, le traitement de la varicocèle est chirurgical, mais il ne rétablit pas toujours la normalité de la fonction spermatique.

Infertilités d'origine féminine

Elles constituent de 60 à 70 % de l'ensemble des stérilités.

CAUSES

La grande majorité des infertilités d'origine féminine relèvent de causes anatomiques, physiologiques (troubles de l'ovulation) ou immunologiques.

— Les infertilités d'origine anatomique les plus fréquentes, sont surtout d'origine tubaire. Plus rarement, des malformations utérines, une tumeur (fibrome sous-muqueux), une infection chronique (endométrite) peuvent empêcher l'implantation de l'œuf dans la muqueuse. Il existe aussi des infertilités liées à une anomalie du col de l'utérus ou de la composition de la glaire cervicale (mucus sécrété par le col utérin). Les infertilités d'origine tubaire sont dues à une obstruction des trompes, en général à la suite d'une salpingite liée, par exemple, à une maladie sexuellement transmissible. Mais une infertilité tubaire peut aussi provenir des suites infectieuses d'un accouchement, d'un avortement ou de la pratique d'une hystérosalpingographie. Une infertilité tubaire est définitive en cas d'hydrosalpinx (obstruction de l'extrémité des trompes, qui se remplissent alors d'un liquide séreux) ou en cas d'adhérences (tissu cicatriciel s'interposant entre les ovaires et les pavillons tubaires). D'autres affections (tuberculose, endométriose), une malformation congénitale des trompes ou des séquelles d'intervention chirurgicale peuvent aussi entraîner une infertilité définitive. La ligature des trompes ou leur ablation, en raison de grossesses extra-utérines par exemple, ont le même effet.

— L'infertilité d'origine ovulatoire peut être due à une absence d'ovulation au cours du cycle menstruel, à une irrégularité ou à un ralentissement de cette ovulation. L'absence ou l'irrégularité de l'ovulation résultent de troubles hormonaux (insuffisance ovarienne, maladie surrénalienne ou thyroïdienne) ou d'une affection de l'ovaire (kyste, tumeur). Enfin, un trouble de l'ovulation peut être dû au stress.

— L'infertilité d'origine immunologique est, chez la femme, une forme d'allergie au sperme de l'homme. La femme fabrique alors des anticorps antispermatozoïdes, que l'on met en évidence dans la glaire cervicale ou dans le sang.

DIAGNOSTIC

Celui des infertilités d'origine utérine fait appel à l'hystérographie (radiographie de l'utérus), à l'hystéroscopie (examen endoscopique de l'utérus, par les voies naturelles), à l'ultrasonographie et à la cœlioscopie (examen direct des organes génitaux grâce à un tube muni d'un système optique introduit par une petite incision de l'abdomen). La qualité de la glaire est contrôlée par le test de Hühner (examen d'un prélèvement de glaire quelques heures après un rapport sexuel), éventuellement complété par un test de pénétration croisée in vitro (comparaison entre un échantillon de glaire de la femme et un échantillon témoin, mis tous deux en contact avec le sperme du conjoint). Le diagnostic des infertilités d'origine tubaire repose sur l'hystérosalpingographie ou sur la cœlioscopie. L'infertilité d'origine immunologique repose sur un prélèvement de glaire cervicale qui met en évidence des anticorps antispermatozoïdes. Enfin, les troubles de l'ovulation peuvent être révélés par la lecture de la courbe de température prise chaque matin par la femme. Cette lecture est complétée par les dosages sanguins des hormones folliculostimulante (FSH) et lutéinisante (LH), de l'inhibine B et de l'hormone antimüllérienne (AMH), ainsi que de la prolactine entre le 3^e et le 5^e jour du cycle. La réserve ovarienne de follicules est évaluée par ces dosages hormonaux et une échographie pelvienne (comptage des follicules) réalisés au 3^e jour du cycle.