anesthésie locorégionale

Abolition transitoire de la sensibilité d'une partie du corps pour une intervention chirurgicale, un examen ou un traitement.

   L'anesthésie locorégionale consiste à injecter des anesthésiques locaux au voisinage d'un nerf ou de la moelle épinière, afin d'insensibiliser une région donnée de l'organisme. L'état de conscience du patient est conservé. L'anesthésie locorégionale se pratique à tous les niveaux du système nerveux en fonction de la région à anesthésier. Les techniques d'anesthésie médullaire (anesthésie péridurale et rachianesthésie) sont ainsi utilisées pour la région inférieure du corps. Pour l'anesthésie d'un membre, le bras en particulier, on a recours à l'anesthésie des plexus. L'anesthésie tronculaire et l'anesthésie locale intraveineuse permettent d'anesthésier des régions précises du corps.

PRÉPARATION ET DÉROULEMENT

— Avant l'intervention, le médecin anesthésiste évalue l'état cardiaque, vasculaire et respiratoire du patient, qu'il interroge sur ses éventuelles allergies et les traitements qu'il suit, et qu'il informe de la possibilité de corriger une anesthésie locorégionale insuffisante en une anesthésie générale légère. Chez les patients les plus anxieux, l'anesthésie locorégionale doit être précédée de l'administration d'un tranquillisant par voie orale ou par injection.

— Pendant l'intervention, une perfusion intraveineuse est mise en place pour administrer des médicaments anxiolytiques ou destinés à prévenir ou à traiter d'éventuels effets secondaires. La surveillance de la tension artérielle et du rythme cardiaque est indispensable.

INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS

L'anesthésie locorégionale permet de pratiquer des interventions chirurgicales urgentes sur des malades dont l'état cardiaque ou respiratoire contre-indique l'anesthésie générale, ou sur des accidentés qui ne sont pas à jeun et sont donc inopérables sous anesthésie générale (risque d'inhalation bronchique du contenu gastrique). Elle permet également d'éviter aux sujets âgés les inconvénients d'une anesthésie générale : somnolence, nausées et vomissements, complications cardiaques et respiratoires. Les contre-indications sont essentiellement les troubles de la coagulation, la prise de traitements anticoagulants, les allergies aux produits anesthésiques locaux et une infection au point de ponction ou lorsque son accès est impossible : la présence d'une plaque métallique sur la colonne lombaire peut ainsi empêcher la réalisation d'une anesthésie péridurale.

EFFETS SECONDAIRES

Un anesthésique administré à trop forte dose ou absorbé trop rapidement peut provoquer des réactions plus ou moins graves telles que vertiges, perte de conscience, convulsions, voire arrêt cardiaque transitoire. Les réactions allergiques au produit lui-même sont rares. Dans le cas de l'anesthésie péridurale et de la rachianesthésie, la réduction de l'activité du système nerveux sympathique entraîne parfois une baisse de tension artérielle à laquelle peuvent s'ajouter, en cas d'anesthésie péridurale, une rétention d'urine transitoire, des céphalées et, exceptionnellement, un hématome péridural. Les accidents sont rarissimes : lésions nerveuses le plus souvent mineures et sans séquelles.

Anesthésie péridurale

L'anesthésie péridurale est une anesthésie locorégionale qui se pratique à tous les niveaux de la moelle (cervicale, dorsale, lombaire, sacrée). Elle consiste à injecter un liquide anesthésique dans l'espace péridural, entre les vertèbres et les méninges, pour insensibiliser les nerfs qui desservent le thorax et la partie inférieure du corps. Deux techniques sont pratiquées, soit l'injection d'une dose unique d'un anesthésique à longue durée d'action, soit l'injection d'un anesthésique local, avec pose d'un cathéter dans l'espace péridural afin de continuer à injecter de façon régulière l'anesthésique. Le nombre de nerfs bloqués dépend de la quantité de liquide injectée.

INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS

L'anesthésie péridurale est recommandée notamment en chirurgie des voies urinaires, en chirurgie gynécologique et pour les opérations des membres inférieurs (orthopédie et chirurgie vasculaire). On l'utilise aussi en obstétrique, pour les accouchements. Elle est à proscrire pour les interventions longues (plus de 4 heures), en cas d'infection de la peau ou d'infection générale, d'hémorragies importantes, de maladies de la moelle et de la colonne vertébrale, de certains troubles cardiaques (troubles de conduction) et de troubles psychiatriques importants.

Rachianesthésie

La rachianesthésie est une anesthésie locorégionale qui consiste à injecter dans le canal rachidien un anesthésique local qui, en se diffusant dans le liquide céphalorachidien, anesthésie la partie inférieure de l'abdomen et les membres inférieurs. L'injection s'effectue dans l'espace compris entre deux des feuillets des méninges (pie-mère et arachnoïde). Le niveau du point de ponction détermine la zone anesthésiée.

INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS

La rachianesthésie se pratique en urologie, lors d'opérations des membres inférieurs, en gynécologie, en chirurgie digestive « basse » (côlon, anus, appendice) et parfois pour les césariennes. Plus simple et plus rapide que la péridurale, elle ne permet pas, à la différence de celle-ci, de prolonger les effets de l'anesthésie et ne peut être pratiquée pour des interventions chirurgicales durant plus de 2 heures 30. Les contre-indications sont les mêmes que pour l'anesthésie péridurale. En outre, la rachianesthésie est exclue pour des patients souffrant de maladies du cerveau ou de maux de tête fréquents.

Anesthésie des plexus

L'anesthésie des plexus est une anesthésie locorégionale qui consiste à injecter un anesthésique local dans plusieurs troncs nerveux (racines d'un nerf) à leur issue de la colonne vertébrale. L'anesthésie des plexus la plus pratiquée est l'anesthésie du plexus brachial, qui innerve le bras. Dans ce dernier cas, l'injection peut se faire en trois endroits : au cou, au-dessus de la clavicule ou dans le creux de l'aisselle.

INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS

L'anesthésie du plexus brachial est recommandée pour les opérations de la main, de l'avant-bras, du coude et des 2/3 inférieurs du bras. Les contre-indications sont les mêmes que pour les techniques précédentes, à quoi il faut ajouter les maladies neurologiques touchant le bras, et l'épilepsie. En cas d'insuffisance respiratoire chronique du patient, on évite de le ponctionner dans la région claviculaire à cause du risque de pneumothorax.

Anesthésie tronculaire

L'anesthésie tronculaire est une anesthésie locorégionale qui consiste à injecter un anesthésique local dans un tronc nerveux afin d'insensibiliser le territoire innervé par ce nerf.

INDICATIONS

Cette technique permet d'anesthésier un tronc nerveux précis (nerf médian au coude ou au poignet, nerf tibial postérieur à la cheville, etc.), tout en conservant la sensibilité des autres troncs.

Anesthésie locale intraveineuse

Cette technique anesthésique consiste à poser, après la mise en place d'un cathéter intraveineux sur la main ou le pied, un garrot gonflable. L'enroulement progressif d'une bande de caoutchouc permet de vider le membre de son sang jusqu'au garrot, qui est alors gonflé. Puis on enlève la bande et on injecte l'anesthésique dans le cathéter.

INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS

L'anesthésie locale intraveineuse est pratiquée chez l'adulte pour les interventions courtes (inférieures à 70 minutes), pour les opérations de l'avant-bras, de la main et du membre inférieur sous le genou. Rapide, sûre et facile, elle est particulièrement recommandée pour les patients souffrant d'insuffisance respiratoire. Certaines lésions cutanées ou trophiques (caractérisant l'état des tissus) peuvent empêcher la mise en place de la bande élastique.