Éd. 2006

greffe (suite)

Rejet de greffe

Le rejet de greffe résulte d'une incompatibilité entre le système immunitaire du receveur et celui du donneur.

Ce phénomène a été constaté dès les premières tentatives de greffes, alors même qu'on ne pouvait en expliquer le mécanisme. Les conditions d'une compatibilité immunologique entre le receveur et l'organe du donneur ont été précisées dans les années 1960. L'influence directe, sur l'intensité du rejet, des antigènes définis dans le système d'histocompatibilité HLA (Human Leucocyte Antigens [antigènes leucocytaires humains]) a été mise en évidence : plus le système du receveur et celui du donneur sont proches, plus le greffon a de chances d'être toléré.

Au cours du rejet de greffe, le système immunitaire du receveur synthétise des anticorps ou produit des lymphocytes T cytotoxiques pour détruire le greffon. On distingue trois types de rejet.

Le rejet suraigu survient immédiatement après la transplantation et aboutit à la perte du greffon. Il se produit lorsque le receveur possède déjà des anticorps contre les antigènes HLA du donneur. Ce type de réaction s'observe aussi quand donneur et receveur sont de groupes sanguins ABO différents. Il n'existe pas actuellement de traitement capable de combattre de tels rejets ; leur prévention repose sur la recherche du meilleur appariement entre le groupe immunologique du donneur et celui du receveur à l'aide d'examens réalisés juste avant l'intervention.

Le rejet aigu est un phénomène quasi constant, d'intensité variable, dû à l'action des lymphocytes T cytotoxiques. Il survient en général le 7^e jour après la transplantation et se traduit par une perturbation du fonctionnement de l'organe transplanté : on observera ainsi, sur un rein greffé, une insuffisance rénale aiguë, la biopsie rénale confirmant les lésions. Plusieurs épisodes de rejet aigu peuvent se succéder après une greffe. Ce type de rejet est prévenu et combattu par l'association de plusieurs médicaments immunosuppresseurs (anticorps monoclonaux, corticostéroïdes, ciclosporine, azathioprine, tacrolimus [FK 506]), administrés à fortes doses. On espère beaucoup d'autres médicaments plus spécifiques et responsables de moins d'effets indésirables, encore à l'étude.

Le rejet chronique, d'autant plus précoce que les rejets aigus ont été nombreux, consiste en une lente détérioration fonctionnelle du greffon, aboutissant en quelques années ou dizaines d'années à la perte de l'organe transplanté. Les médicaments immunosuppresseurs permettent de ralentir cette évolution, mais ne réussissent pas à supprimer totalement le processus de rejet.

greffe de cœur

Implantation du cœur d'un donneur sur un malade receveur.

Synonymes : transplantation cardiaque, transplantation de cœur.

La greffe de cœur a été mise au point par l'Américain Norman Shumway et la première greffe chez l'homme a été réalisée en 1967 par Christiaan Barnard en Afrique du Sud. Les greffes cardiaques pratiquées aujourd'hui utilisent des greffons humains. En raison de la rareté des greffons, on peut recourir, en cas d'urgence, à la pose d'un cœur artificiel, en attendant la greffe d'un cœur organique.

INDICATIONS

La greffe se pratique en cas d'insuffisance cardiaque terminale, lorsque les autres thérapies sont devenues inefficaces : infarctus importants ou à répétition ayant détruit la majeure partie du muscle cardiaque, maladies du myocarde ou des valvules cardiaques à un stade avancé. L'insuffisance cardiaque retentit également sur les poumons : aussi, en cas d'atteinte pulmonaire, peut-on pratiquer une greffe cœur-poumons.

CONTRE-INDICATIONS

Un bilan prégreffe est indispensable car certaines maladies interdisent de procéder à une greffe du cœur, telles qu'une ostéoporose (décalcification osseuse) importante, un cancer actif, un ulcère de l'estomac, une maladie pulmonaire grave, une insuffisance rénale évoluée ou des lésions artérielles diffuses. L'âge n'est pas une contre-indication absolue, mais la grande majorité des patients est greffée avant l'âge de 60 ans.

TECHNIQUE

Le problème le plus délicat est celui de la date à laquelle il faut intervenir : opérer trop tôt fait en effet prendre inutilement le risque opératoire lié à la transplantation ; attendre trop longtemps fait courir au malade le risque d'une mort subite ou de se retrouver dans un état trop grave pour pouvoir être opéré. C'est pourquoi de nombreux tests ont été mis au point pour apprécier au mieux la gravité de l'état du malade et fixer le plus précisément possible le délai convenable. Le patient est alors inscrit sur une liste de candidats à la greffe de cœur et bénéficie d'une intervention plus ou moins rapide selon la gravité de son état et la disponibilité en greffons.

La greffe cardiaque est une opération lourde, aux contraintes nombreuses : le prélèvement doit se faire sur un sujet en état de mort cérébrale mais dont le cœur fonctionne normalement ; d'autre part, le temps dont on dispose entre le prélèvement et l'implantation est court (10 heures maximum). La compatibilité immunologique entre donneur et receveur, étudiée par comparaison de leurs groupes tissulaires et sanguins (notamment systèmes HLA, ABO et Rhésus), doit être la meilleure possible pour réduire au maximum le risque de rejet.

L'intervention nécessite la mise en place d'une circulation extracorporelle assurant un apport de sang oxygéné au cerveau et aux principaux organes vitaux. Le cœur du receveur est enlevé dans sa quasi-totalité, les parois postérieures des oreillettes ainsi que les orifices des vaisseaux aboutissant au cœur (aorte, veines caves, vaisseaux pulmonaires, etc.) restant toutefois en place. Le nouveau cœur peut alors être installé et reconnecté.

COMPLICATIONS

Les principales complications de la greffe de cœur sont d'ordre immunologique, la survenue d'un rejet pouvant nécessiter une retransplantation en urgence. On tente de la prévenir par la prescription systématique d'immunosuppresseurs (dérivés de la cortisone, ciclosporine et tacrolimus [FK 506], notamment).

PRONOSTIC

Il est généralement bon, avec environ 80 % de survie à un an et un pourcentage de décès de l'ordre de 5 % par an ensuite. À terme, la qualité de vie d'un greffé du cœur peut redevenir tout à fait normale, avec notamment reprise d'une activité physique satisfaisante et même pratique d'un sport.

Greffe cellulaire cardiaque

De nouvelles méthodes visant à restaurer le tissu musculaire cardiaque sont actuellement développées, en vue de les substituer à la transplantation cardiaque dans le traitement des défaillances du myocarde. De ces recherches, notamment motivées par le peu de greffons disponibles, la greffe cellulaire cardiaque est l'une des plus avancées, et commence à être appliquée à l'homme. Elle consiste à prélever des myoblastes (cellules musculaires squelettiques) sur un muscle de la cuisse pour les implanter dans le cœur du patient. Ces cellules, capables de se multiplier et ayant conservé leurs propriétés contractiles, vont coloniser les zones détruites du muscle cardiaque, et lui restituer ses capacités normales de contraction. L'utilisation de cellules souches, secondairement différenciées en cellules myocardiques, représente une voie d'avenir prometteuse.