Radiographie de la moelle épinière, des racines des nerfs et des méninges.

   Un type particulier de myélographie, la myélosaccoradiculographie, explore aussi le cul-de-sac liquidien situé sous la moelle et la queue-de-cheval (groupement de racines nerveuses qui se distribuent aux membres inférieurs).

   Une myélographie est indiquée, en particulier avant une intervention chirurgicale intrarachidienne, pour vérifier le bien-fondé de l'opération et pour guider le chirurgien. Elle est utilisée, en urgence, quand on suspecte une compression de la moelle, par exemple par une tumeur, ou quand la douleur provenant d'une racine nerveuse (sciatique, par exemple) est invalidante et rebelle au traitement médical.

   Cet examen, invasif, nécessite une hospitalisation de 48 heures, une anesthésie générale et l'utilisation d'un produit de contraste iodé. Il est donc aujourd'hui remplacé dans ses indications par l'imagerie par résonance magnétique (I.R.M.).

Examen de radiologie conventionnelle explorant la moelle épinière, les racines nerveuses et les espaces méningés, avec injection de produit de contraste iodé par ponction lombaire.

Indications

Depuis l'avènement du scanner RX et surtout de l'I.R.M., la myélographie est devenue un examen de deuxième intention, à finalité opératoire. Elle conserve des indications en matière de sciatique, de cruralgie, de syndrome de la queue-de-cheval, de signes de compression médullaire. Elle peut être justifiée par l'urgence, par la nécessité d'une étude en position debout ou par des contre-indications à l'I.R.M. Elle nécessite une hospitalisation brève, lorsqu'elle est réalisée en dehors de la période opératoire.

Contre-indications et limitations

La myélographie a des limitations en rapport avec la ponction lombaire et avec l'utilisation d'un produit de contraste iodé.

Technique

L'examen nécessite une table de radiologie conventionnelle. En position assise, après repérage et désinfection cutanée, le médecin effectue une ponction lombaire (un geste relativement simple et peu douloureux) et prélève du liquide céphalorachidien. C'est dans le liquide céphalorachidien qu'il injecte le produit de contraste myélographique. Des clichés de face, de profil et en incidences obliques sont réalisés en position assise et, à chaque fois que cela est possible, en position debout. L'examen est terminé par un temps de basculage dorsal « myélographique », table à l'horizontale, tête surélevée par un oreiller.

   Une technique utilisant une ponction lombaire en position couchée peut être préférée, lorsqu'il existe des limitations à la position assise.

Résultats

La myélographie opacifie le liquide céphalorachidien. Les racines nerveuses et la moelle épinière deviennent visibles, en négatif par rapport au liquide céphalorachidien. La myélographie permet de mettre en évidence une éventuelle compression de la moelle épinière ou des racines nerveuses, d'en préciser l'importance, l'étage ou les étages lésionnels, où le chirurgien est censé opérer. L'étude myélographique en position debout permet la détection des hernies discales et autres causes de sciatique (l'étude en position debout n'est réalisable ni au scanner RX, ni en I.R.M.).

Effets secondaires

Ce sont essentiellement ceux de la ponction lombaire. Ils se limitent habituellement à des maux de tête et à une sensation nauséeuse, parfois avec vomissements, pendant les premières heures ou les premiers jours. Le produit de contraste spécifique est parfois responsable d'effets transitoires bénins d'ordre neurologique. Il est plus toxique en cas de passage dans la tête.

Myéloscanner RX

En complément d'une myélographie, le scan RX offre des images particulièrement informatives du contenu canalaire (la moelle épinière et les racines nerveuses, les espaces méningés) et de la colonne vertébrale. C'est une technique qui reste invasive, avec quelques effets secondaires, qui est aujourd'hui concurrencée par l'I.R.M.

Prolifération maligne des plasmocytes dans la moelle osseuse.

Synonyme : maladie de Kahler.

   Le myélome multiple se développe généralement chez des personnes âgées de plus de 50 ans.

SYMPTÔMES ET SIGNES

Les plasmocytes étant les cellules spécialisées dans la sécrétion d'anticorps, on observe le plus souvent dans le sang du malade une augmentation anormale de la production d'un seul type particulier d'immunoglobuline. Les plasmocytes sécrètent souvent aussi des substances qui entraînent progressivement une destruction du tissu osseux. La maladie peut être découverte à l'occasion de douleurs osseuses rebelles, d'une anémie, d'une augmentation importante de la vitesse de sédimentation, d'une insuffisance rénale, ou d'infections à répétition, pulmonaires notamment.

DIAGNOSTIC ET ÉVOLUTION

Le diagnostic repose sur trois éléments :

— l'analyse du sérum par électrophorèse. Les différentes protéines sériques y sont représentées sous la forme d'une courbe ondulante où l'existence d'un pic (pic monoclonal) traduit la présence excessive d'un type particulier d'immunoglobulines, ce que l'on confirme par des techniques immunochimiques (immunoélectrophorèse, immunofixation) ;

— une ponction de moelle qui révèle la présence excessive de plasmocytes ;

— des radiographies des os, qui montrent des zones de raréfaction du tissu osseux, sphériques  et délimitées, appelées géodes ou lacunes.

   Le diagnostic est ensuite précisé, afin de déterminer l'évolutivité (la gravité) de la maladie. Celle-là est notamment liée au taux de l'albumine sérique, au taux d'un marqueur sanguin, la bêta-2-microglobuline, et à l'existence d'anomalies chromosomiques acquises dans les plasmocytes de la moelle.

   Il est possible de trouver, notamment dans le sérum des personnes âgées, des immunoglobulines monoclonales qui ne résultent pas d'un myélome multiple ; aussi la radiographie et la ponction de la moelle osseuse sont-elles indispensables à l'établissement du diagnostic.

   Les complications les plus fréquentes sont :

— des lésions osseuses (fractures spontanées ou anormalement faciles) ;

— des atteintes rénales (insuffisances rénales) ;

— le défaut de production des cellules du sang (anémie surtout).

TRAITEMENT ET SURVEILLANCE

Le traitement du myélome multiple a longtemps fait appel uniquement à la chimiothérapie, dont le but est de détruire la prolifération plasmocytaire. Une chimiothérapie peu intensive, dite de réduction tumorale, est généralement administrée en premier lieu. Des cellules souches hématopoïétiques sont ensuite recueillies chez le malade et congelées. Une chimiothérapie puissante (melphalan à forte dose), dite de consolidation intensive, est alors prescrite (sauf pour les patients de plus de 65 ans), suivie de la réinjection des cellules souches congelées. Le traitement du myélome multiple est en plein remaniement du fait de la découverte de molécules actives sur les plasmocytes malins, comme le thalidomide ou son dérivé le lénalidomide, ou encore le bortézomib.

   La surveillance pendant le traitement et après son arrêt porte essentiellement sur la mesure du taux de l'immunoglobuline monoclonale dans le sérum et les urines, la mesure de la fonction du rein et du calcium sanguin, ainsi que la surveillance osseuse (radiographies).