Éd. 2006

infertilité (suite)

TRAITEMENT

Le traitement est chirurgical ou médicamenteux, en fonction de l'origine de l'infertilité. Le traitement chirurgical est indiqué lors des infertilités d'origine tubaire. Il vise à rétablir la perméabilité des trompes ou à libérer le petit bassin des adhérences afin de permettre aux pavillons des trompes, parfois reconstitués par salpingoplastie, de capter à nouveau les ovules libérés par l'ovaire. La nature de l'intervention varie en fonction de la localisation de la lésion (partie de la trompe proche de l'utérus ou du pavillon, par exemple). Les résultats sont souvent plus satisfaisants lorsque la lésion est proche de l'utérus. Les fibromes utérins et certaines malformations utérines peuvent également être opérés avec succès.

Le traitement médical est indiqué en cas de défaut de la glaire cervicale ou de trouble de l'ovulation. Dans le premier cas, il fait appel à la prise orale d'œstrogènes du 6^e au 13^e jour du cycle, la qualité de la glaire étant ensuite jugée grâce au test postcoïtal de Hühner. Dans le deuxième cas, il repose sur l'administration orale, pendant la première partie du cycle, de citrate de clomiphène, médicament neurotrope qui stimule l'ovulation. Ce traitement est souvent associé à la prise d'œstrogènes et/ou d'hormone gonadotrophique (naturelle ou recombinante). Les hormones gonadotrophiques stimulent directement les ovaires. Enfin, lorsqu'elle est nécessaire, une injection d'hormone chorionique gonadotrophique (h.C.G.), hormone sécrétée par le placenta pendant la grossesse, permet de déclencher l'ovulation. Un soutien en progestérone est ensuite nécessaire pendant la 2^e phase du cycle.

Le traitement inducteur de l'ovulation nécessite une surveillance étroite du cycle : dosages hormonaux sanguins portant sur les œstrogènes, l'hormone lutéinisante et la progestérone et pratiqués soit séparément, soit simultanément autour de la période ovulatoire ; échographie mesurant la taille du ou des follicules ovariens et précisant leur nombre exact ; étude de la glaire cervicale, pratiquée lors d'un examen gynécologique.

Après une stimulation ovarienne, il existe un risque plus élevé de grossesse multiple. Si le traitement, chirurgical ou médical, ne suffit pas à obtenir une grossesse, une insémination artificielle ou une fécondation in vitro peut être envisagée. Dans le cadre d'une infertilité d'origine immunologique, l'insémination artificielle doit être intra-utérine pour court-circuiter la glaire cervicale.

Le bilan d'infertilité

Évaluer la ou les causes de la stérilité d'un couple consiste à pratiquer, après un interrogatoire commun et un examen clinique de chacun des 2 membres du couple, un certain nombre d'examens.

L'interrogatoire permet d'obtenir des données chronologiques sur l'infertilité du couple, d'évaluer sa vie sexuelle et d'éclaircir les antécédents médicaux et gynécologiques. L'examen clinique sert à préciser la bonne morphologie des appareils génitaux féminin et masculin.

Les examens complémentaires portent sur 4 axes : la fonction ovarienne (courbe de température, dosages hormonaux, échographie pelvienne) ; les voies génitales de la femme (hystérosalpingographie, cœlioscopie, hystéroscopie) ; le sperme de l'homme (spermogramme, spermocytogramme et test de migration suivie) ; la glaire cervicale (test de Hühner, test de pénétration croisée). Ils permettent de déterminer si l'infertilité est d'origine masculine ou féminine et de proposer un traitement.

— La courbe de température est établie par la femme sur 2 mois : celle-ci prend sa température tous les matins à partir du 10^e jour, au lever et avant tout effort. Cette courbe permet de diagnostiquer la survenue et le jour de l'ovulation, et d'évaluer la durée de la 2^e phase du cycle.

— Un bilan hormonal (dosage dans le sang des hormones folliculostimulante [FSH] et lutéinisante [LH] ainsi que de l'œstradiol, de la testostérone, de la progestérone, de la prolactine, l'inhibine B et de l'AMH) est effectué en début de cycle chez la femme.

— Des échographies pelviennes sont parfois pratiquées, du 8^e au 14^e jour du cycle, pour diagnostiquer la croissance folliculaire, témoignant de l'ovulation.

— Une hystérosalpingographie, complétée le cas échéant par une cœlioscopie et une hystéroscopie, permet de vérifier la normalité des trompes et de la cavité utérine.

— Un examen du sperme (spermogramme) est pratiqué. Si le résultat est anormal, le spermogramme est répété et les investigations ultérieures sont en rapport avec le type d'anomalies du sperme : bilan hormonal, prélèvement testiculaire, test de migration et de survie des spermatozoïdes.

— Un test postcoïtal de Huhner, parfois complété par un test de pénétration croisée, permet d'évaluer à la fois les spermatozoïdes, la glaire cervicale et l'interaction sperme-glaire.

infibulation

Mutilation sexuelle portant essentiellement, chez la femme, sur le clitoris et les lèvres.

L'infibulation féminine est une pratique rituelle de certaines ethnies (Soudan, Somalie) qui consiste, après avoir coupé le clitoris et les petites lèvres des fillettes, à lacérer les grandes lèvres pour faire saigner leur bord interne, puis à réunir les surfaces soit par une couture, soit par la pose d'un système d'agrafes (épines d'acacia, par exemple). Lors du mariage, la désinfibulation s'effectue avec un objet tranchant (silex, couteau).

Cette mutilation a des conséquences néfastes sur la vie sexuelle des femmes et entraîne des complications obstétricales majeures. Le retentissement psychologique est, lui aussi, très important.

L'infibulation est illégale ou soumise à répression dans de nombreux pays, en particulier en France.

infiltration lymphocytaire cutanée

Affection caractérisée par la présence dans la peau, en un ou plusieurs endroits, d'amas de lymphocytes (variété de globules blancs).

Les infiltrations lymphocytaires cutanées ressemblent à des lymphomes (amas malins de lymphocytes) et le diagnostic est parfois malaisé, même au microscope. Ce sont des affections rares ; on en distingue trois types.

— L'infiltration lymphocytaire de Jessner-Kanoff forme de petites taches légèrement surélevées, rosées ou rougeâtres, tendant à s'agrandir, sur le visage et sur le tronc.

— L'infiltration lymphocytaire par piqûre d'insecte forme une plaque rouge plus ou moins infiltrée (la peau est épaisse et perd sa souplesse), source de démangeaisons, persistant parfois plusieurs mois.

— Le lymphocytome cutané bénin, ou sarcoïde de Spiegler-Fendt, forme un nodule de 1 à 5 centimètres de diamètre, unique ou multiple, rougeâtre ou brunâtre, sur le nez, les oreilles, les mamelons ou le scrotum.

Le premier type se traite par le thalidomide (contre-indiqué en l'absence de contraception et chez la femme enceinte), les deux autres par des corticostéroïdes locaux.