Larousse Médical 2006Éd. 2006
A

angiodermite purpurique et pigmentée

Affection cutanée fréquente, caractérisée par une pigmentation bilatérale et symétrique de la partie inférieure des jambes.

Synonyme : dermite ocre des jambes.

CAUSES

L'angiodermite purpurique et pigmentée est due à une hypertension veineuse, secondaire à des varices, ou à des troubles liés à une phlébite. Cette hypertension entraîne la sortie hors des vaisseaux sanguins de globules rouges, et le dépôt sous-cutané du pigment ferrique contenu dans ces derniers, responsable de la pigmentation. La maladie se caractérise par l'apparition progressive de plaques colorées, ocre ou brunâtres, plus ou moins étendues. Elle peut se compliquer d'atrophie, de surinfection bactérienne et d'ulcères de la jambe.

TRAITEMENT

Le traitement repose sur l'antisepsie cutanée, jointe à une cure médicale ou chirurgicale de l'insuffisance veineuse.

angiogenèse

Formation de nouveaux vaisseaux à partir de vaisseaux préexistants ou de précurseurs des cellules endothéliales (hémangioblastes).

   Chez l'adulte, en dehors de situations pathologiques, le réseau vasculaire est stable et les cellules endothéliales quiescentes. L'angiogenèse intervient dans l'inflammation, la rétinopathie diabétique et l'athérome mais surtout son rôle est essentiel pour le développement du processus cancéreux. Elle permet la progression et la dissémination tumorale en assurant la formation et l'extension d'un réseau vasculaire (néovascularisation) qui accompagne l'avancée tumorale et permet l'apport en oxygène et en nutriments indispensables à la prolifération des cellules cancéreuses. En son absence, le diamètre tumoral ne peut excéder 1 à 2 mm par insuffisance de diffusion de l'oxygène nécessaire à la division cellulaire (hypoxie intratumorale). De plus elle participe au passage de cellules tumorales (« switch angiogénique ») dans la circulation générale pour former des foyers cancéreux secondaires (métastases).

   L'angiogenèse est en fait un processus dynamique qui résulte de l'équilibre entre de nombreux facteurs sécrétés par la tumeur elle-même et dont les uns, synonymes d'agressivité tumorale, sont dits proangiogéniques car ils favorisent le développement de la néovascularisation, tandis que les autres, dits antiangiogéniques, la freinent. L'un des facteur proangiogéniques les plus importants est le VEGF (vascular endothelial growth factor).

Applications thérapeutiques

La connaissance des mécanismes moléculaires de l'angiogenèse est à la base d'une approche thérapeutique originale, qualifiée d'antiangiogénique, et qui est actuellement en plein développement. Elle s'attaque spécifiquement à cette voie physiopathologique dans le cadre d'une thérapie ciblée et utilise, par exemple pour s'opposer au VEGF, des anticorps monoclonaux, tel le bévacizumab, ou des inhibiteurs de la tyrosine kinase, tel le sunitinib.

Voir : thérapie ciblée.

angiographie

Ensemble des examens d'imagerie explorant l'anatomie des vaisseaux et de leurs branches de division.

   Il existe deux grands types d'angiographie : l'artériographie (étude d'un territoire artériel) et la phlébographie (étude d'un territoire veineux).

Différents types d'angiographie

Les différentes formes d'angiographie ont des indications diagnostiques et des indications thérapeutiques. Les indications thérapeutiques relèvent des techniques invasives d'angiographie et du domaine de la radiologie interventionnelle vasculaire. Les indications diagnostiques ont davantage recours aux techniques moins invasives, comme l'angio-scanner ou l'angio-IRM. Chaque technique d'angiographie présente des avantages et inconvénients. Les techniques les moins invasives sont préconisées en première intention ou pour des contrôles d'imagerie vasculaire.

— Les techniques invasives. L'angiographie conventionnelle et l'angiographie numérisée nécessitent de pénétrer dans le vaisseau, soit localement par ponction directe, soit à distance par la technique du cathétérisme, et d'utiliser un produit de contraste iodé. Elles peuvent nécessiter une hospitalisation, avec ou sans anesthésie générale.

— Les techniques non invasives ou peu invasives. L'échographie-Doppler est une technique d'exploration vasculaire non invasive,d'orientation, souvent utilisée en première intention, car elle est assez informative, de faible coût et sans contre-indication. L'angio-scanner utilise le scanner à rayons X et une injection de produit de contraste iodé, habituellement intraveineuse au pli du coude, en ambulatoire, sans hospitalisation.Des contre-indications ou limitations peuvent résulter de l'injection ou de l'irradiation.

Angiographie conventionnelle

Angiographie historique, l'angiographie conventionnelle utilise une installation de radiologie classique ou vasculaire, une voie d'abord artérielle ou veineuse et l'injection d'un produit de contraste iodé. Les images sont réalisées en séries et directement saisies sur films.

   Le patient est allongé sur la table d'examen. La région de ponction, souvent au pli de l'aine, est préparée, en respectant les conditions d'asepsie. Pour un vaisseau superficiel, comme l'artère fémorale, l'artère humérale au coude, la carotide au cou, la ponction directe est possible. En fait, beaucoup d'examens ont lieu sous anesthésie locale, en piquant l'artère (ou la veine) fémorale au pli de l'aine et en navigant à distance dans la lumière du vaisseau par la technique dite du cathétérisme jusque dans la région anatomique d'intérêt. Le cathéter est un long tube très fin, rigidifié par un guide, qui est manipulé depuis le point de ponction et mis en place sous contrôle télévisé. Le guide une fois retiré, le radiologue déclenche à la fois l'injection du produit de contraste iodé et l'acquisition des images de l'angiographie. Lorsque l'examen est fini, le cathéter est retiré et le point de ponction est comprimé pendant quelques minutes. Le repos est alors indiqué. La surveillance au décours de l'angiographie porte notamment sur la chaleur et la coloration du membre et sur la région du point de ponction.

Angiographie numérisée

Angiographie moderne, l'angiographie numérisée utilise une installlation dédiée aux examens de radiologie vasculaire assistée par ordinateur. Par la finesse des images qu'elle permet, l'angiographie numérisée constitue la référence de qualité en imagerie vasculaire. La procédure informatisée permet d'enregistrer les images sur ordinateur, de les revoir, mais aussi d'en améliorer la qualité ou la présentation, par des réglages du contraste et des procédés de soustraction des images autres que celles des vaisseaux.

Technique

Comme l'angiographie conventionnelle, l'angiographie numérisée nécessite une voie d'abord artérielle ou veineuse et l'injection d'un produit de contraste iodé.

Indications

L'angiographie a des indications diagnostiques et des indications thérapeutiques.

   Les indications diagnostiques ont le plus souvent une orientation chirurgicale et restent non exceptionnelles malgré les techniques dites non invasives. Les indications thérapeutiques sont liées aux gestes de radiologie interventionnelle qui permettent de traiter les plaques d'athérome (angioplastie), les anévrismes ou un territoire d'hypervascularisation pathologique que l'on peut occlure (embolisation).

   Suivant la région anatomique d'intérêt, il peut s'agir d'artériographie cérébrale, du cœur (coronarographie) et des poumons (angiographie pulmonaire), de la moelle épinière, des membres, des viscères (rein, mésentère) ou des veines (phlébographie).

Contre-indications et limitations

Il existe des limitations et des contre-indications liées aux produits de contraste iodés. Les patients doivent signaler au radiologue leurs antécédents allergiques (asthme, urticaire, eczéma, réactions aux produits iodés) et les maladies pour lesquelles ils ont été ou sont soignés, ainsi que les traitements en cours.

   Il existe des limitations liées à la ponction artérielle. L'âge, le degré d'athérome et les facteurs de risque vasculaire (diabète sucré, tabac, « mauvais » cholestérol) doivent être pris en compte. L'aggravation d'une insuffisance rénale peut survenir chez certains patients à risque (personnes âgées, diabétiques) et peut être souvent prévenue par la réalisation, au préalable, d'une hydratation par voie veineuse. Le risque de saignement au point de ponction et d'hématome peut être majoré par tout traitement anticoagulant et par une prise inappropriée d'aspirine dans les jours précédents. La quantité de rayons X est habituellement faible, mais peut entraîner des limitations chez la femme enceinte.