Tumeur bénigne de la partie centrale (qui entoure l'urètre) de la prostate.

   Un adénome de la prostate apparaît chez 85 % des hommes entre 60 et 70 ans.

SYMPTÔMES ET ÉVOLUTION

Le patient est obligé de se lever plusieurs fois la nuit pour uriner et il a du mal à vider complètement sa vessie (faiblesse du jet urinaire, gouttes retardataires). Il a souvent des envies impérieuses d'uriner avec parfois des fuites d'urine. Dans 30 % des cas, en gênant l'ouverture du col vésical lors de la miction, l'adénome empêche l'évacuation de l'urine. La vessie se vidant mal, elle se dilate et est souvent le siège d'infections urinaires secondaires à la présence résiduelle d'urine dans la vessie. Il n'y a aucune corrélation entre le volume de l'adénome et le degré de gêne mictionnelle qu'il entraîne.

   Lorsque l'adénome est très gênant, il entraîne parfois une diminution de l'activité sexuelle. Son évolution est souvent imprévisible : l'adénome de la prostate peut n'entraîner que très peu de troubles pendant une longue période ou évoluer par poussées avec des périodes de rémission. Il est parfois à l'origine d'une rétention vésicale aiguë complète, nécessitant un drainage d'urgence de la vessie par la mise en place d'une sonde vésicale.

DIAGNOSTIC

Il repose d'abord sur le toucher rectal, mais aussi sur l'échographie vésico-prostatique, sur le dosage sanguin du PSA (antigène prostatique spécifique), l'absence d'élévation de celui-ci permettant de vérifier qu'il s'agit bien d'un adénome et non d'un cancer, et, éventuellement, sur l'échographie rénale pour apprécier le retentissement rénal.

TRAITEMENT ET CONSÉQUENCES

Le traitement dépend essentiellement de la gêne due à l'adénome. Si celui-ci n'empêche pas la vidange complète de la vessie, le traitement est médical. Il vise à atténuer les symptômes de l'adénome sans le supprimer : prise de médicaments modifiant la contraction du muscle vésical et des sphincters (alphabloquants, par exemple) ou permettant une diminution progressive du volume tumoral (inhibiteurs de la 5-alpha-réductase, une enzyme qui favorise la croissance de l'adénome). Le malade doit éviter les plats épicés, les boissons gazeuses, surtout celles qui sont alcoolisées (champagne).

   Dans tous les cas, le patient doit être régulièrement surveillé afin de déceler une éventuelle obstruction du col de la vessie ou des complications.

   Si, en revanche, l'adénome gêne la vidange de la vessie ou est à l'origine de complications, on peut pratiquer son ablation, par voie endoscopique ou, lorsqu'il est très volumineux, par chirurgie conventionnelle. Ces interventions nécessitent une anesthésie générale ou locorégionale (péridurale). Elles ont pour conséquence une éjaculation rétrograde (le sperme reflue dans la vessie et est éliminé dans les urines) à l'origine d'une stérilité, mais qui n'a aucune incidence sur la qualité des érections. C'est la raison pour laquelle, chez certains patients jeunes présentant un petit adénome, on se contente de réaliser une simple incision endoscopique du col vésical et de la prostate, qui permet des mictions de bonne qualité tout en minimisant le risque d'éjaculation rétrograde.

   L'utilisation de médicaments a permis d'améliorer la qualité de vie des patients en évitant, dans près de 70 % des cas, le recours à la chirurgie. Celle-ci reste toutefois le traitement le plus efficace des formes évoluées.

Glycoprotéine du sérum sanguin, exclusivement synthétisée par la prostate. En anglais, prostate specific antigen (PSA).

   Le taux d'antigène spécifique de la prostate dans le sérum est normalement compris entre 2 et 4 nanogrammes par millilitre. Il augmente en cas de prostatite aiguë (infection aiguë de la prostate), d'adénome et plus encore de cancer de la prostate. Il peut servir au dépistage du cancer de la prostate, et est très utile pour en suivre l'évolution.

   Ainsi, après une ablation totale de la prostate où s'est développé un cancer (prostatectomie radicale), son taux doit être indétectable ; une élévation est le signe que la tumeur n'a pas été totalement enlevée ou qu'elle réapparaît. Il doit donc être surveillé régulièrement (3 ou 4 fois par an) après ablation.

Tumeur maligne qui atteint la prostate, essentiellement sous la forme d'un adénocarcinome.

   Le cancer de la prostate est extrêmement fréquent, atteignant jusqu'à un homme sur deux à partir de 80 ans.

SYMPTÔMES ET SIGNES

Très souvent, ce cancer n'entraîne aucun symptôme. Dans d'autres cas, il se traduit par la présence de sang dans les urines et par une augmentation anormale du nombre de mictions, qui deviennent pénibles, le patient devant forcer pour évacuer sa vessie. Enfin, un cancer de la prostate peut, en cas de métastases, entraîner une fatigue, une anémie, une perte de poids, etc.

DIAGNOSTIC ET ÉVOLUTION

Le diagnostic repose sur la palpation de la prostate par toucher rectal, sur l'échographie par voie endorectale, qui permet d'examiner la structure du tissu prostatique, très souvent modifiée par le cancer, et sur la biopsie prostatique, pratiquée afin d'analyser au microscope plusieurs fragments de tissu suspect. Une fois le diagnostic confirmé, il est nécessaire de déterminer le stade évolutif du cancer, celui-ci pouvant être localisé à la glande prostatique, ce qui permet d'entreprendre un traitement curatif, ou s'être déjà diffusé hors de la glande (les métastases les plus fréquentes atteignent les os et les ganglions lymphatiques), ce qui ne justifie alors qu'un traitement palliatif. Ce bilan repose sur différents examens :

— la radiographie thoracique (recherche de métastases dans le poumon) ;

— la scintigraphie osseuse (recherche de métastases osseuses) ;

— le dosage sanguin du PSA (antigène prostatique spécifique) : si les résultats sont très élevés, ils permettent de suspecter la présence de métastases ;

— la biopsie des ganglions lymphatiques pelviens voisins de la prostate : elle est réalisée soit par chirurgie conventionnelle (en même temps que l'ablation de la prostate, si celle-ci est justifiée), soit par voie cœlioscopique.

   Tous ces examens ne s'imposent pas pour tout patient présentant un cancer de la prostate. Ils ne sont proposés qu'aux patients suffisamment jeunes, qui ont une espérance de vie d'au moins 10 ans et sont en bon état général. En effet, le cancer de la prostate est une tumeur maligne d'évolution souvent très lente, qui n'est pas la cause principale de décès chez les patients âgés porteurs de cette affection.

TRAITEMENT

Le choix de chaque méthode thérapeutique dépend de l'âge et de l'état général du patient ainsi que du degré d'évolution du cancer (localisé ou métastasique). Lorsque le cancer est localisé dans la prostate, l'ablation totale de la prostate, des vésicules séminales et des ampoules déférentielles, la radiothérapie externe prostatique ou, éventuellement, la curiethérapie permettent d'obtenir dans un grand nombre de cas une guérison. Ces traitements ne sont généralement proposés qu'à des patients de moins de 70 ans. Lorsque le cancer a entraîné des métastases ou s'il s'agit d'un patient très âgé dont l'état général est mauvais, il n'est pas nécessaire de proposer un traitement curatif agressif : l'hormonothérapie permet d'obtenir une rémission qui dure souvent plusieurs années.

— Les méthodes chirurgicales consistent soit à pratiquer une ablation endoscopique partielle de la prostate, lorsque la tumeur obstrue l'urètre prostatique, ce qui permet d'atténuer les symptômes de la maladie, soit à enlever par chirurgie conventionnelle la totalité de la prostate, des vésicules séminales et des ampoules déférentielles (prostatectomie radicale). Dans ce dernier cas, il s'agit d'une intervention majeure, réservée aux sujets jeunes présentant une tumeur localisée et qui vise à éliminer toute la tumeur et ses prolongements. Elle donne d'excellents résultats : environ 85 % de guérison à 10 ans. Cependant, elle entraîne une incontinence urinaire dans 1 % des cas et une impuissance dans plus d'un cas sur deux.

— La radiothérapie externe de la prostate et des ganglions pelviens vise à guérir le cancer en détruisant toute la tumeur et ses prolongements. Elle peut entraîner une incontinence urinaire, une impuissance (40 % des cas) et/ou une irritation de la vessie ou du rectum. Elle est aussi utilisée, à titre palliatif, pour traiter certaines métastases osseuses douloureuses.

— L'hormonothérapie est réservée aux cancers de la prostate s'accompagnant de métastases. Il s'agit d'un traitement palliatif consistant à supprimer la sécrétion des hormones androgènes par les testicules, qui stimulent la croissance du cancer. Elle repose sur deux méthodes :

— la pulpectomie (ablation chirurgicale du tissu fonctionnel des testicules), en supprimant toute sécrétion hormonale testiculaire, permet d'éviter au patient de suivre un traitement médicamenteux à vie mais entraîne une stérilité et une impuissance ;

— le traitement médicamenteux vise aussi à supprimer la sécrétion androgénique testiculaire ; actuellement, les œstrogènes, qui augmentent les risques de maladies cardiovasculaires (infarctus), sont abandonnés au profit des analogues de la gonadolibérine (LH-RH) qui provoquent une castration médicale et des antiandrogènes qui agissent directement sur les cellules tumorales. Une chimiothérapie est réalisée en cas d'échappement au traitement hormonal. Pris de façon continue et définitive, ils sont aussi efficaces que la pulpectomie mais entraînent comme cette dernière une stérilité et une impuissance.

— La curiethérapie consiste à implanter chirurgicalement des aiguilles radioactives dans la prostate du malade pour détruire la totalité de la tumeur et ses prolongements. Cependant, elle est réservée aux centres de radiothérapie maîtrisant cette technique.

— Les ultrasons focalisés de haute intensité (H.I.F.U.) utilisent un faisceau d'ultrasons convergeant de haute intensité généré par un transducteur de grande puissance pour produire de la chaleur et nécroser par voie transrectale le tissu prostatique. Cette option est actuellement retenue pour les récidives locales après radiothérapie. Son utilisation de première intention pour des cancers limités chez les sujets fragiles, qui ne peuvent bénéficier d'une chirurgie ou d'une radiothérapie, est en cours d'évaluation.