greffe de moelle osseuse

Repopulation des cellules de la moelle osseuse, soit par des cellules d'un sujet sain (allogreffe), soit par les propres cellules du patient préalablement congelées (autogreffe).

   Un des rôles principaux de la moelle osseuse est de produire, grâce à certaines cellules appelées cellules souches hématopoïétiques, les éléments des différentes lignées sanguines (les globules rouges, les globules blancs, les plaquettes, etc.). Toute maladie des cellules souches hématopoïétiques peut justifier une allogreffe de moelle : maladies génétiques des cellules souches ou de certaines lignées (thalassémies), leucémie (prolifération de globules blancs et de leurs cellules d'origine dans la moelle osseuse et dans le sang), hypoplasie ou aplasie médullaire (insuffisance ou absence de production des différentes lignées), certains déficits immunitaires congénitaux. Les indications des autogreffes sont plus larges : le but est de permettre des traitements anticancéreux très toxiques pour la moelle en transfusant des cellules souches congelées du patient.

TECHNIQUE

Une greffe de moelle est habituellement précédée d'une destruction la plus complète possible de la moelle osseuse du receveur afin que la maladie ne récidive pas. Cette destruction est généralement obtenue par chimiothérapie et radiothérapie intensives. Le prélèvement de moelle osseuse sur le donneur s'effectue sous anesthésie générale, par ponction au niveau des os iliaques ou du sternum. On retire en général de 150 à 800 millilitres de moelle. Ce prélèvement est effectué sur un sujet vivant et n'entraîne aucune conséquence ultérieure sur la santé du donneur. La moelle ainsi recueillie est filtrée, congelée et préparée à la greffe, qui aura lieu plus tard par simple transfusion : les cellules souches du donneur iront coloniser spontanément le tissu osseux du receveur. Une autre technique de recueil des cellules souches hématopoïétiques est de plus en plus souvent appliquée (en particulier pour les autogreffes), qui ne demande qu'un prélèvement sanguin. L'injection de facteurs de croissance induit dans un premier temps le passage de ces cellules de la moelle osseuse dans le sang, où elles sont ensuite collectées par voie veineuse (cytaphérèse). Les autres cellules sanguines (globules rouges, plaquettes, etc.) et le plasma sont réinjectés au patient.

— L'allogreffe consiste à prélever les cellules souches hématopoïétiques d'un sujet sain ayant le même système d'histocompatibilité que le malade. C'est chez un frère ou une sœur de celui-ci qu'on a le plus de chances (25 %) de trouver un donneur compatible. En l'absence de donneur apparenté, on peut rechercher un donneur non apparenté.

— L'autogreffe consiste à prélever, chez un malade devant suivre un traitement détruisant sa moelle osseuse (chimiothérapie, radiothérapie, radiochimiothérapie), des cellules souches, à un stade peu avancé de la maladie où celles-ci peuvent être obtenues à partir du sang ou de la moelle. Congelées, elles sont réinjectées au malade après le traitement ; la moelle osseuse se reconstitue alors en 2 ou 3 semaines. Cette technique concerne essentiellement les sujets atteints de maladies malignes des ganglions lymphatiques et de la moelle (myélome multiple, lymphome, leucémie) ou de tumeurs solides. Contrairement à l'allogreffe, l'autogreffe n'entraîne pas de risque de réaction du greffon contre l'hôte ; elle peut donc être réalisée sur des sujets plus âgés.

COMPLICATIONS

Trois catégories de complications sont possibles.

— Des infections bactériennes ou fungiques peuvent survenir. Dues à l'absence de globules blancs consécutive à la destruction de la moelle osseuse du patient et au traitement par immunosuppresseurs, particulièrement en cas de réaction du greffon contre l'hôte, elles apparaissent surtout après la greffe, un délai de 2 à 3 semaines étant nécessaire avant que la nouvelle moelle ne fonctionne. Ces complications infectieuses, graves, sont combattues par la mise systématique du malade sous antibiotiques en cas de fièvre et par son isolement en chambre stérile, les visites étant contrôlées (masques, protège-chaussures, etc.). En outre, l'anémie et les hémorragies dues au manque de plaquettes sont combattues par des transfusions de plaquettes et de globules rouges.

— Les complications immunologiques, spécifiques des allogreffes, sont principalement représentées par la réaction du greffon contre l'hôte, lors de laquelle certains lymphocytes (types de globules blancs) du donneur attaquent et détruisent les cellules (peau, tube digestif, foie) du receveur. Cette complication existe dans environ 50 % des allogreffes ; elle est plus rare chez les sujets de moins de 20 ans. La réaction du greffon contre l'hôte peut être aiguë, survenant dans les 3 mois qui suivent la greffe, ou chronique, se produisant des mois après la greffe. Elle est prévenue par la prise d'immunosuppresseurs (en particulier la ciclosporine) et traitée par l'adjonction d'autres types d'immunosuppresseurs (corticostéroïdes).

— La maladie initiale peut récidiver. Cependant, le risque de récidive est moindre qu'en cas de traitement classique (chimiothérapie et radiothérapie). En cas de rechute, une nouvelle greffe de moelle peut d'ailleurs être tentée.

PRONOSTIC

Il dépend essentiellement de la maladie traitée, de l'âge du patient et de son état général au moment de la greffe, ainsi que du type de greffe choisi.

La réaction du greffon contre l'hôte

La réaction du greffon contre l'hôte est caractéristique de l'allogreffe de moelle. Il s'agit d'un syndrome dû à une incompatibilité entre le greffon et le receveur : les lymphocytes T du greffon, après avoir détecté des antigènes différents des leurs sur les cellules du receveur, attaquent ces dernières. La réaction peut être aiguë et apparaître de 10 à 40 jours après la greffe : éruptions cutanées, démangeaisons, troubles digestifs importants (vomissements, diarrhées), fièvre et, parfois, atteinte hépatique (ictère). Il existe également des réactions chroniques du greffon contre l'hôte, qui surviennent des mois, voire des années, après la greffe et entraînent des lésions cutanées indurées sur la paume des mains, la plante des pieds, le tronc, les fesses et les cuisses, parfois associées à une hépatite chronique et à une sclérose pulmonaire. Le traitement fait appel aux corticostéroïdes et aux immunosuppresseurs. Ce syndrome peut être mortel malgré les traitements, soit par insuffisance d'efficacité de ceux-ci, soit parce qu'ils favorisent les infections, notamment virales et fungiques.