Infection cutanée chez le diabétique.

Temps de l'acte médical permettant d'identifier la nature et la cause de l'affection dont un patient est atteint.

   Un diagnostic s'établit en plusieurs étapes.

— Le diagnostic proprement dit, ou diagnostic positif, comprend un examen clinique : entretien avec le patient, qui permet de retracer l'histoire de la maladie, de préciser les antécédents familiaux, chirurgicaux, gynécologiques, l'hygiène et le mode de vie (« anamnèse »), et examen physique, général ou orienté, à la suite de l'entretien. Au terme de la consultation, l'examen clinique peut être complété par des examens paracliniques ou complémentaires nécessitant éventuellement une hospitalisation.

— Le diagnostic différentiel correspond à la phase où le médecin écarte la possibilité d'affections présentant des signes communs avec la maladie.

— Le diagnostic étiologique, enfin, consiste à identifier la cause de l'affection (identification d'un germe, mise en évidence d'un dérèglement hormonal, etc.).

Identification d'une anomalie génétique chez l'embryon grâce aux techniques de biologie moléculaire au cours d'une fécondation in vitro.

Abréviation : D.P.I.

   Le diagnostic préimplantatoire s'adresse aux couples qui désirent un enfant et qui ont un risque identifié de transmettre une maladie génétique grave et incurable.

   Après avoir réalisé une fécondation in vitro et avant le transfert des embryons dans l'utérus de la mère, une (ou deux) cellule de chaque embryon est prélevée et analysée afin de rechercher l'anomalie génétique en cause. Seuls seront introduits dans l'utérus de la femme les embryons exempts d'anomalie génétique.

   Le diagnostic préimplantatoire est pratiqué dans seulement trois centres très spécialisés.

   En France, ses objectifs sont régis par une loi de bioéthique et ses modalités de fonctionnement par l'Agence de Biomédecine.

dépistage anténatal

Technique visant à suppléer une fonction rénale défaillante en éliminant à la fois les produits de déchet du sang et l'excès d'eau du corps.

Synonymes : épuration extrarénale, rein artificiel.

INDICATIONS

Les fonctions principales du rein sont d'éliminer les déchets de l'organisme (urée, créatinine), et de maintenir constants le volume hydrique et la teneur en électrolytes (sodium, potassium, calcium) du sang, ainsi que son équilibre acidobasique (pH). Quand la fonction rénale est perturbée, brutalement (insuffisance rénale aiguë) ou progressivement (insuffisance rénale chronique), ces processus sont mis en défaut : une dialyse s'impose. Celle-ci permet de traiter en urgence certaines complications de l'insuffisance rénale : hyperkaliémie (excès de potassium dans le sang), hyponatrémie (taux de sodium diminué dans le sang), acidose (sang trop acide), œdème pulmonaire (accumulation anormale d'eau dans les poumons).

PRINCIPE

Il existe deux méthodes de dialyse : l'hémodialyse et la dialyse péritonéale. Toutes deux font appel à une membrane semi-perméable, artificielle pour l'hémodialyse et naturelle (le péritoine) pour la dialyse péritonéale. Cette membrane agit comme un filtre entre le sang du patient et le dialysat, une solution dont la concentration est adaptée à chaque malade selon le degré d'épuration à obtenir et dont le rôle est notamment d'entraîner les substances toxiques accumulées dans le sang. Les échanges entre le dialysat, préparé à l'avance, et le sang se produisent à travers la membrane selon deux mécanismes : la diffusion et l'ultrafiltration.

— Lors de la diffusion, des substances toxiques passent du sang vers le dialysat en fonction de leur taille et surtout de la différence de concentration qui règne de part et d'autre de la membrane. En particulier, l'urée, lorsque sa concentration dans le sang du malade est excessive, est attirée vers le dialysat, qui en est dépourvu.

— Lors de l'ultrafiltration, l'eau en excédent dans l'organisme est éliminée grâce à un gradient de pression de part et d'autre de la membrane : gradient osmotique (du glucose en grande quantité dans le dialysat attire l'eau) ou gradient hydrostatique (différence de pression entre sang et dialysat).

Voir : dialyse péritonéale, hémodialyse, autodialyse, hémodialyse.

Technique de dialyse utilisant comme membrane d'échange et de filtration une enveloppe interne du corps, le péritoine.

   La dialyse péritonéale fut d'abord employée pour le traitement des insuffisances rénales aiguës, mais cette utilisation n'a plus cours aujourd'hui, sauf chez l'enfant. Elle est en revanche appliquée, du fait de la bonne résistance du péritoine, au traitement des insuffisances rénales chroniques.

   Le péritoine (membrane à double feuillet qui tapisse la cavité abdominale et les organes qu'elle contient et dont l'une des faces est parcourue par de nombreux capillaires sanguins) est utilisé comme système de filtrage naturel lors de cette technique d'épuration extrarénale. Les échanges d'eau et de substances dissoutes (sodium, potassium, calcium) s'effectuent alors entre le sang contenu dans les capillaires péritonéaux et le dialysat. Celui-ci est préparé à l'avance dans une poche en plastique, réchauffé, puis introduit dans la cavité péritonéale par un cathéter en silicone implanté chirurgicalement dans l'abdomen. Les échanges s'opèrent tant que le liquide est maintenu dans la cavité péritonéale. Il en est évacué (vidange) en inclinant la poche de dialyse. L'introduction du dialysat dans la cavité péritonéale et sa vidange sont facilitées par l'utilisation de machines automatiques. Une fois vidangé, le dialysat est jeté et remplacé par un dialysat frais.

DIFFÉRENTS TYPES DE DIALYSE PÉRITONÉALE

— La dialyse péritonéale continue ambulatoire sert au traitement de l'insuffisance rénale chronique. Quatre fois par jour, sept jours sur sept, le dialysat est introduit dans la cavité péritonéale par un cathéter ; il reste alors en place 4 heures avant d'être évacué. Cette technique, qui s'est développée depuis le début des années 80, est réalisable à domicile. Un stage d'entraînement de quelques jours, effectué dans un centre spécialisé, est nécessaire, à la fin duquel le malade peut effectuer sa dialyse de façon autonome. Des infections péritonéales (péritonite), généralement dues aux manœuvres de raccordement des poches sur le cathéter, peuvent survenir ; elles sont d'ordinaire facilement combattues par un traitement antibiotique mais, dans certains cas, le cathéter doit être changé. Parmi les autres complications, la plus grave est l'altération progressive de la perméabilité de la membrane péritonéale, qui oblige à abandonner la dialyse péritonéale continue ambulatoire pour l'hémodialyse. Sur des périodes relativement courtes, 5 ans au maximum, cette technique semble donner des résultats d'aussi bonne qualité que l'hémodialyse dans le traitement de l'insuffisance rénale chronique. On manque cependant de recul pour apprécier son efficacité sur des périodes plus longues.

— La dialyse péritonéale automatisée repose sur les mêmes principes que la précédente. Elle utilise un appareil appelé cycleur qui, préprogrammé, réalise automatiquement plusieurs cycles d'échanges successifs (remplissage de la cavité péritonéale et vidange). Cette méthode est destinée au traitement à domicile après une phase d'entraînement courte et est surtout utilisée la nuit, pendant le sommeil du patient. Elle a le grand avantage de permettre une autonomie complète dans la journée.

Voir : hémodialyse.