SYMPTÔMES ET SIGNES

— La tuberculose pulmonaire commune, autrefois appelée phtisie, provient de la réactivation du foyer de primo-infection pulmonaire ; elle se traduit par une altération de l'état général (fièvre à prédominance vespérale, fatigue, amaigrissement), des sueurs nocturnes, une toux plus ou moins grasse, des crachats parfois sanglants (hémoptysies). La radiographie thoracique met en évidence des opacités (nodules) et des clartés (cavernes) dans les parties supérieure et postérieure du poumon. La dissémination sanguine du bacille est plus rare et est à l'origine de la tuberculose miliaire. Des formes viscérales telles que la pleurésie ou la péricardite tuberculeuse sont possibles. Outre une fièvre et un amaigrissement, symptômes communs à toutes les atteintes tuberculeuses, ces formes viscérales présentent chacune des caractéristiques particulières.

— La pleurésie tuberculeuse se traduit par un essoufflement et par un épanchement pleural causant des douleurs thoraciques.

— La péricardite tuberculeuse se signale par des douleurs thoraciques et un épanchement péricardique progressif.

— La tuberculose miliaire, ou miliaire, est une forme particulièrement grave de tuberculose se traduisant par un essoufflement intense ou, chez le sujet âgé, par une altération importante de l'état général. Elle se caractérise en outre par la dissémination hématogène (par voie sanguine) de bacilles vers de multiples organes : méninges, abdomen, os, organes hématopoïétiques ou génito-urinaires, glandes surrénales, etc. Selon sa localisation, son expression clinique est alors variable et d'évolution subaiguë :

— la tuberculose osseuse se manifeste par des douleurs osseuses (rachis, mal de Pott) ou articulaires (genou, hanche) ;

— la tuberculose génito-urinaire entraîne une hématurie (présence de sang dans les urines) et une leucocyturie (présence de globules blancs dans les urines) ;

— la tuberculose méningée est responsable de troubles de la vigilance ou de la conscience et de maux de tête ;

— la tuberculose hématopoïétique (touchant la rate, les ganglions lymphatiques et la moelle osseuse) se traduit par une hypertrophie de la rate et des ganglions lymphatiques et parfois par une diminution du nombre de tous les éléments figurés du sang (globules rouges et blancs, plaquettes) ;

— la tuberculose digestive est le plus souvent caractérisée par une atteinte de la partie terminale de l'intestin grêle et du cæcum, avec douleurs abdominales et diarrhées.

DIAGNOSTIC

Dans l'idéal, il repose sur la mise en évidence du bacille. On examine les crachats (ou les sécrétions trachéobronchiques dégluties, prélevées par tubage gastrique à jeun le matin). En cas d'atteinte polyviscérale, on analyse le liquide du péritoine, du péricarde, l'urine, le liquide pleural ou cérébrospinal. L'examen direct au microscope n'étant pas toujours positif, il faut systématiquement mettre le prélèvement en culture ; les résultats ne sont alors connus qu'après un délai de 3 ou 4 semaines. Il existe de nouveaux milieux de culture, liquides, qui permettent une mise en évidence plus rapide, en 10 à 15 jours et parfois moins. L'identification précise du bacille peut être accélérée par les techniques de biologie moléculaire (technique de PCR). La culture permet aussi de tester la sensibilité aux antibiotiques antituberculeux.

   Quand les prélèvements ordinaires sont négatifs, on peut réaliser des prélèvements par fibroscopie (à l'aide d'un fibroscope, tube souple muni d'une optique, introduit par le nez) ; parfois, on pratique aussi une biopsie (bronchique, osseuse, ganglionnaire, pleurale, etc.) pour rechercher le bacille ou des signes indirects de la maladie (granulome, par exemple). Parfois, tous les prélèvements sont négatifs, même après culture, et l'on fait un diagnostic de présomption – et non pas de certitude – d'après les symptômes, les résultats des tests tuberculiniques, le fait que la personne a ou non été en contact avec un sujet contagieux et l'aspect des radiographies. Le médecin prescrit alors le traitement malgré l'absence de preuve formelle, le risque lié aux effets indésirables des médicaments étant plus faible que celui de laisser évoluer une tuberculose. Si les signes disparaissent sous traitement, le diagnostic est confirmé a posteriori.

TRAITEMENT ET PRONOSTIC

Le traitement nécessite l'association de quatre antibiotiques antituberculeux (rifampicine, éthambutol, isoniazide, pyrazinamide), pris en une seule fois le matin à jeun, pendant une durée de 2 mois, suivie de 4 mois de bithérapie par isoniazide-rifampicine pour obtenir une durée totale de 6 mois. La rifampicine entraîne une coloration orangée des urines, des selles et des larmes. Lorsque le traitement est correctement suivi, on obtient une guérison dans la quasi-totalité des cas. Des examens sanguins doivent être régulièrement pratiqués en raison des risques d'hépatite médicamenteuse. En outre, la vision doit être surveillée en cas de traitement à l'éthambutol. Les résistances antituberculeuses (à 2, 3 ou 4 antituberculeux) sont moins rares, notamment chez les malades atteints du sida, en particulier dans les pays pauvres. L'observance régulière et continue du traitement est fondamentale pour limiter le risque d'émergence des résistances.

PRÉVENTION

Elle repose très partiellement sur la vaccination par le B.C.G. qui permet de réduire la fréquence des formes graves chez l'enfant, mais surtout sur le traitement précoce et complet des malades, leur isolement pendant environ 3 semaines quand ils sont contagieux, ainsi que sur le dépistage et le traitement des sujets contaminés par le bacille dans l'entourage des malades.

Voir : antituberculeux, vaccin B.C.G., bacille de Koch, mycobactérium, tuberculide, tuberculine.