grossesse (suite)

DEUXIÈME TRIMESTRE

Après la 12^e semaine, les nausées s'atténuent, puis disparaissent. L'utérus se développe, l'abdomen gonfle et la grossesse devient visible. Les mouvements du fœtus sont perçus entre 20 et 22 semaines d'aménorrhée pour un premier enfant, entre 18 et 20 semaines ensuite. Les seins grossissent et s'alourdissent. La pigmentation de la peau s'accentue : une ligne verticale sombre se dessine sur l'abdomen et parfois des taches se forment sur le visage (masque de grossesse) et sur la face interne des cuisses. La peau de l'abdomen s'amincit, se marquant parfois de vergetures par rupture des fibres élastiques cutanées. Le poids augmente (de 5 à 7 kilogrammes). Les dents et les gencives sont fragiles. À 4 mois et demi, le fond utérin atteint l'ombilic. Au 6^e mois, la hauteur utérine est de 24 centimètres.

TROISIÈME TRIMESTRE

Au 7^e mois, la hauteur utérine est d'environ 28 centimètres, au 8^e mois de 30 centimètres et à 9 mois de 32 ou 33 centimètres. L'utérus appuie en bas sur la vessie, si bien que la toux, les éternuements, le rire peuvent entraîner une incontinence urinaire. Vers le haut, il refoule l'estomac, occasionnant des brûlures, et repousse le diaphragme, causant un essoufflement. L'abdomen se distend, les articulations du bassin deviennent douloureuses. Le corps s'alourdit, la fatigue s'accentue, le poids augmente encore de 4 kilogrammes, pour atteindre une augmentation totale de 9 à 13 kilogrammes. Les glandes mammaires sécrètent du colostrum.

   Au cours du 8^e mois, le fœtus se place normalement la tête en bas. Lors du 9^e mois, sa tête s'engage dans le petit bassin, allégeant sa poussée sur le diaphragme : l'essoufflement s'atténue, tandis que la pesanteur pelvienne s'accroît. Des contractions utérines intermittentes non douloureuses se produisent.

   Enfin, le terme de la grossesse est annoncé par la survenue de contractions utérines de plus en plus puissantes, rapprochées et régulières, qui accompagnent l'effacement puis la dilatation du col de l'utérus et marquent le début du travail, première phase de l'accouchement.

Surveillance médicale prénatale

La surveillance médicale de la grossesse est effectuée par un gynécologue ou une sage-femme, en cabinet ou dans une maternité. Elle consiste en une série d'examens médicaux dont certains sont obligatoires. La prise en charge précoce et continue permet désormais de prévenir d'éventuels incidents.

PREMIER EXAMEN PRÉNATAL

L'examen clinique complet comprend un examen cardiovasculaire et pulmonaire, un examen des seins et un examen gynécologique (utérus, ovaires) ainsi qu'un frottis de dépistage si le frottis précédent date de plus d'un an. Le médecin demande des examens complémentaires : détermination des groupes sanguins si la future mère ne possède pas de carte de groupe sanguin complète (ABO, Rhésus et Kell), dépistage de la rubéole si elle n'est pas certaine d'avoir eu cette maladie, dépistage de la syphilis, de la toxoplasmose, voire du cytomégalovirus, de la drépanocytose pour les Africaines et de la thalassémie pour les femmes asiatiques ou du Moyen-Orient. Il propose également une recherche des sérologies de l'hépatite B et C, de la séropositivité au virus du sida. La recherche d'une protéinurie, pour déceler une atteinte rénale, et d'une glycosurie, pour dépister un diabète, est effectuée mensuellement. Une numération formule sanguine est obligatoire au 6^e mois de grossesse. Ces examens permettent de déceler les grossesses à risque et de prévoir une consultation spécialisée. Celle-ci peut conduire à envisager un cerclage du col si celui-ci est ouvert, une recherche génétique lorsque la famille présente une maladie héréditaire.

   Un test précoce, appelé triple test, ou HT21, est proposé à la patiente entre la 14^e et la 17^e semaine d'aménorrhée ; il permet d'évaluer le risque d'anomalie chromosomique (trisomie) et de malformation du système nerveux. Ce test est réalisé à partir d'un prélèvement sanguin maternel ; son résultat prend en compte l'âge de la mère et l'épaisseur de la nuque du fœtus pour calculer le risque. Si ce risque est supérieur à 1/250 se discute alors l'éventualité d'une amniocentèse pour établir le caryotype du fœtus, c'est-à-dire sa carte chromosomique. Seuls 5 % des futures mères (tous âges confondus) au lieu des 15 % actuels devraient bénéficier d'une amniocentèse, qui dans 97 % des cas montre un caryotype fœtal normal. Le triple test n'est pas obligatoire, mais la patiente doit, si elle le refuse, signer une décharge de responsabilités à l'équipe soignante. Bientôt, ce test sanguin sera réalisé au premier trimestre.

CONSULTATIONS SUIVANTES

Elles se succèdent de mois en mois lorsque la grossesse se déroule normalement. Les mesures de la hauteur utérine sont notées sur une courbe, le développement et la vitalité du fœtus sont suivis. Le rythme cardiaque fœtal, perçu d'abord à l'échographie, puis à l'auscultation, est normalement régulier (de 120 à 160 pulsations par minute). Le poids de la femme est noté, sa tension artérielle, mesurée (la normale ne doit pas dépasser 13/8). Un toucher vaginal explore le col utérin.

   Certains examens sanguins sont répétés régulièrement si la sérologie était négative au 1^er examen : tous les mois pour la toxoplasmose, tous les mois jusqu'à 3 mois de grossesse révolus pour la rubéole. De même, lorsque la femme est Rhésus négatif, l'enfant risque d'être Rhésus positif, et la gravité des conséquences de l'incompatibilité Rhésus rend nécessaire la recherche mensuelle de la présence d'agglutinines. Un génotype du fœtus (sur Rhésus) est désormais possible par simple prise de sang maternel. Le dépistage des marqueurs de l'hépatite B a lieu à 6 mois de grossesse. L'échographie réalisée entre 20 et 22 semaines d'aménorrhée permet de rechercher des anomalies morphologiques du fœtus, d'étudier sa croissance et le plus souvent de déterminer son sexe. La dernière échographie, réalisée à 32 semaines, vérifie la position du fœtus, sa croissance, sa morphologie, l'abondance du liquide amniotique ainsi que la localisation du placenta.

DERNIER EXAMEN PRÉNATAL

La consultation du 9^e mois, normalement la dernière avant l'accouchement, permet de vérifier la vitalité du fœtus, le type de la présentation (par la tête, par le siège, etc.). Si l'enfant se présente en transverse ou par le siège, le médecin tente parfois de le retourner manuellement de l'extérieur (version par manœuvre externe). Selon les circonstances, l'état du col et des parties molles (présence de tissu cicatriciel pouvant gêner les contractions ou l'expulsion), l'obstétricien prévoit le mode d'accouchement (par les voies naturelles ou par césarienne). S'il envisage une anesthésie (péridurale ou générale), il fait pratiquer les examens nécessaires et demande une consultation d'anesthésie. C'est aussi au cours de ce dernier examen qu'est éventuellement envisagé le déclenchement artificiel de l'accouchement. Des conseils sont donnés à la mère de façon qu'elle sache partir à temps pour la maternité. Enfin, un rendez-vous est pris à 41 semaines d'aménorrhée pour un enregistrement des bruits du cœur fœtal et pour une amnioscopie si, à cette date, l'accouchement ne s'est pas produit.

Aspects psychoaffectifs de la grossesse

Les progrès médicaux et l'évolution de la condition féminine ont transformé l'expérience de la grossesse, qui est de plus en plus choisie et désirée. Pourtant, celle-ci fait encore l'objet d'appréhensions obscures. Certaines d'entre elles ont une origine personnelle, ravivant les conflits infantiles (découverte de la sexualité, conflits œdipiens) ; d'autres sont liées aux circonstances (changement du rythme de vie, attitude du futur père, inquiétude professionnelle, problèmes matériels et moraux posés par la naissance, par exemple).

   Au début, la femme enceinte se sent plus vulnérable sur le plan affectif : besoin de protection, recherche de gratification, dépendance envers l'entourage, « envies » alimentaires. Cet état accompagne les troubles du premier trimestre (nausées, vomissements, vertiges, nervosité, fatigue, insomnie), modes d'expression émotionnelle qui disparaissent le plus souvent dès que l'enfant commence à bouger. Toutefois, ils peuvent persister ou s'aggraver (vomissements incoercibles), entraînant une déshydratation et un amaigrissement qui nécessitent un traitement médical et psychologique et parfois même une hospitalisation.

   La grossesse suscite parfois des manifestations anxieuses (phobies, obsessions, psychasthénie). Celles-ci doivent être prises en charge en milieu spécialisé, mais ne constituent pas un obstacle au déroulement normal de la grossesse.

   Une bonne évolution de la grossesse dépend aussi du lien qui unit le couple. Les rapports amoureux ne sont pas interdits pendant cette période. Chaque couple doit trouver son rythme : il n'y a pas de conduite imposée. Les obstétriciens recommandent au futur père d'assister aux séances de préparation à l'accouchement de façon à être mieux informé et à mieux participer, avec sa compagne, à la naissance de l'enfant. Dans certaines maternités, des réunions d'information sont organisées à l'intention des couples.