Ablation chirurgicale partielle ou totale de l'œsophage.

   L'œsophagectomie est indiquée en cas de tumeur maligne, parfois de tumeur bénigne, beaucoup plus rarement en cas de détérioration de l'œsophage due à une inflammation ou à une brûlure par absorption de produits caustiques.

   En cas d'œsophagectomie partielle, le chirurgien retire la partie inférieure de l'œsophage, puis relie la partie restante à l'estomac ou à l'intestin grêle. En cas d'œsophagectomie totale, il ne laisse en place qu'un court segment d'œsophage cervical et rétablit la continuité du tube digestif, soit à l'aide d'un segment de côlon, soit en étirant le haut de l'estomac en un long tube, ou encore par transplantation d'un segment d'intestin grêle, par microchirurgie. Exceptionnellement, une œsophagostomie totale est effectuée, l'extrémité supérieure de l'œsophage étant directement reliée à la peau, sans reconstitution de l'œsophage. Elle peut également être pratiquée sous thoracoscopie (introduction à travers la paroi du thorax d'un tube muni d'une optique et d'instruments opératoires).

   L'œsophagectomie est une opération sérieuse, surtout en cas de tumeur étendue ou chez des sujets âgés ou atteints d'insuffisance respiratoire, obligeant souvent à une hospitalisation prolongée. Elle nécessite après l'opération un régime alimentaire adapté et une surveillance médicale ; elle est souvent suivie d'un amaigrissement.

Inflammation de la muqueuse œsophagienne se traduisant par une dysphagie (déglutition difficile et douloureuse).

Œsophagite caustique

Cette lésion de la muqueuse œsophagienne, due à l'ingestion accidentelle ou volontaire d'un liquide caustique (soude, acide), provoque des destructions graves de la paroi œsophagienne. En effet, en même temps que la muqueuse détruite se régénère, l'œsophage se sclérose et rétrécit.

   Le traitement consiste à pratiquer des dilatations répétées de l'œsophage à l'aide d'appareils dilatateurs (sondes, bougies, ballonnets) ou à aboucher chirurgicalement l'œsophage à l'estomac, ou encore à remplacer une portion d'œsophage par un segment de côlon. De telles interventions (œsophagoplastie) sont délicates.

Œsophagite infectieuse

Cette inflammation de la muqueuse œsophagienne peut être virale (herpès, cytomégalovirus), mycosique (candida) ou, exceptionnellement, bactérienne. Les deux premières causes s'observent au cours du sida. Les œsophagites mycosiques peuvent survenir en outre lors d'un long traitement par les corticostéroïdes ou à la suite d'une antibiothérapie. Les œsophagites mycosiques sont très sensibles aux médicaments antifongiques. Les œsophagites bactériennes, et parfois aussi les œsophagites virales, sont traitées par antibiothérapie.

Œsophagite peptique ou par reflux

Cette inflammation de la muqueuse œsophagienne est due à l'agression de cette muqueuse par le contenu acide de l'estomac. Normalement, le cardia (sphincter situé entre l'œsophage et l'estomac) empêche le reflux du contenu gastrique vers l'œsophage. En cas de dysfonctionnement de ce sphincter, associé ou non à une hernie hiatale, l'étanchéité de l'œsophage n'est plus assurée et le reflux acide l'irrite fortement. Le patient ressent alors une sensation de brûlure remontant de l'œsophage vers le pharynx, appelée pyrosis, que certaines positions aggravent : ainsi, lorsque la personne est penchée en avant ou couchée sur le dos.

DIAGNOSTIC ET ÉVOLUTION

À la fibroscopie, l'œsophage apparaît enflammé et couvert d'ulcérations. Dans certains cas particuliers, la pH-métrie, mesurant le degré d'acidité de l'œsophage, confirme le reflux acide.

   L'évolution est marquée par la récidive des sensations de brûlure, de plus en plus fortes, parfois par des hémorragies et par une éventuelle cancérisation.

TRAITEMENT

Il comprend un arrêt de la consommation de tabac, un sommeil en position demi-assise. Les médicaments inhibiteurs de pompes à protons ont révolutionné le traitement du reflux gastro-œsophagien. Le traitement doit parfois être permanent. Les « pansements gastriques » constituent un bon traitement des symptômes. En cas d'échec du traitement médicamenteux, on recourt à la chirurgie pour créer un mécanisme antireflux à la jonction de l'œsophage et de l'estomac. Cette intervention peut être pratiquée par laparotomie (ouverture de l'abdomen) ou par cœliochirurgie (au moyen d'instruments introduits par des incisions abdominales, sous contrôle vidéo). Son efficacité est grande.

   Récemment, on a proposé d'implanter par voie endoscopique des dispositifs antireflux. L'efficacité de ces techniques n'est pas certaine.

Voir : reflux gastro-œsophagien, reflux gastro-œsophagien du nourrisson.

opération de Heller

Examen radiographique de l'œsophage effectué après ingestion de baryte ou d'un produit hydrosoluble.

   L'œsophagographie, qui se pratique à jeun, permet de déceler les lésions de l'œsophage. Elle est généralement la première étape d'un transit œso-gastro-duodénal (radiographie de l'estomac).

Elle ne nécessite ni hospitalisation ni anesthésie, mais est actuellement souvent remplacée par la fibroscopie œso-gastro-duodénale.

Technique chirurgicale consistant à rétablir la continuité digestive entre le pharynx et les organes digestifs sous-œsophagiens (estomac, voire intestin), continuité normalement assurée par l'œsophage, lorsque ce dernier est ôté ou n'est plus fonctionnel.

   L'œsophagoplastie consiste soit à remplacer l'œsophage après son ablation (motivée par une tumeur, ou son atteinte par des lésions caustiques ou inflammatoires graves), soit à exclure l'œsophage du trajet digestif (court-circuit), lorsque son ablation est impossible ou contre-indiquée. Deux organes sont utilisables à cette fin : l'estomac, qui est étiré jusqu'au cou après qu'il lui a été donné une forme tubulaire, ou le côlon, dont un segment est alors transplanté en lieu et place de l'œsophage. L'abouchement (anastomose) supérieur est réalisé sur le pharynx ou sur la partie haute, conservée, de l'œsophage. En aval, lorsque l'opération a recours à un segment de côlon, l'anastomose est pratiquée soit sur l'estomac, soit sur l'intestin.

COMPLICATIONS ET EFFETS SECONDAIRES

Le principal risque de l'œsophagoplastie est la mauvaise cicatrisation des sutures, qui se produit dans 10 % des cas. Pendant la durée de la cicatrisation, le malade est nourri par perfusion. Les suites opératoires varient selon le malade : en général, celui-ci doit éviter pendant quelques mois de manger trop vite ou en trop grandes quantités (5 ou 6 repas par jour). Le pronostic de l'œsophagoplastie dépend de la maladie qui a justifié l'ablation de l'œsophage.