fracture de fatigue

Canal pathologique mettant en communication anormale deux viscères (fistule interne) ou un viscère et la peau (fistule externe).

   Les fistules sont soit congénitales, soit acquises. Dans ce dernier cas, elles peuvent être dues à un traumatisme ou à une intervention chirurgicale, à une inflammation, à une infection (abcès), à une tumeur ou encore à un calcul.

DIFFÉRENTS TYPES DE FISTULE

Parmi les multiples variétés de fistules, certaines sont plus caractéristiques ou plus fréquentes.

— Les fistules anales, les plus communes, sont dues à l'infection d'une petite glande de la paroi du canal anal (portion du rectum qui se termine à l'anus). Elles apparaissent entre la glande et la marge de l'anus et se manifestent par un suintement de matières purulentes entraînant des démangeaisons.

— Les fistules digestives peuvent être congénitales, reliant une cavité intestinale (intestin grêle, côlon) à la peau, ou acquises. La plus fréquente est la fistule biliodigestive, fistule interne entre la vésicule biliaire et le duodénum, plus rarement le côlon ou une anse de l'intestin grêle ; elle est due à un calcul de la vésicule.

   Les fistules digestives externes acquises, donnant lieu à l'émission, par une incision chirurgicale ou un orifice de drainage, de bile, de gaz ou de matière, sont en général dues à un défaut de cicatrisation d'une anastomose ; elles sont graves.

— Les fistules urinaires peuvent être congénitales, affectant l'uretère et/ou la vessie, ou acquises : elles sont alors dues à l'évolution d'une affection inflammatoire ou tumorale, à une plaie opératoire ou à un traumatisme (fistules vésicovaginales survenant après un accouchement difficile ou à la suite d'une hystérectomie).

— Les fistules respiratoires sont surtout représentées par les fistules trachéo-broncho-œsophagiennes, liées à l'évolution d'une tumeur (dans les cancers de l'œsophage notamment), et les fistules pancréaticopleurales, dues à une pancréatite chronique.

SYMPTÔMES ET SIGNES

Une fistule peut ne présenter aucun symptôme ou provoquer un écoulement du premier viscère vers le second ou vers l'extérieur, à travers la peau : écoulement du contenu digestif par la peau ou dans les urines, par exemple. On peut aussi observer un passage de gaz intestinal vers les voies urinaires (pneumaturie) ou d'urine vers le vagin. Parfois, les signes sont moins évidents : diarrhée due à une fistule entre deux segments du tube digestif, par exemple. Plus rarement, une fistule perturbe directement le fonctionnement des organes concernés. Ainsi, une fistule de l'oreille se traduit parfois par une surdité et des vertiges.

DIAGNOSTIC

Il repose sur les signes cliniques précédents et sur l'exploration radiologique des organes concernés. De plus, il est souvent nécessaire de connaître le trajet exact de la fistule à travers les tissus, en vue de la traiter. Ce diagnostic de localisation est fait par l'exploration chirurgicale ou encore par fistulographie, grâce à un produit de contraste iodé et hydrosoluble qui, injecté dans la fistule, la rend visible sur les radiographies.

TRAITEMENT

Médical ou chirurgical, le traitement d'une fistule est d'une complexité très variable selon la nature et la localisation de celle-ci, et selon les viscères concernés.

Voir : fistulisation, fistulographie.

Canal pathologique mettant en relation une artère et la veine correspondante, qui chemine à son côté.

   Une fistule artérioveineuse peut être congénitale ou acquise ; dans ce dernier cas, elle peut se former spontanément par rupture d'un anévrysme artériel dans la veine voisine ou être consécutive à un traumatisme (blessure par balle, par exemple). Le sang se dirige de l'endroit où il est soumis à une plus forte pression vers l'endroit où la pression est plus basse, c'est-à-dire qu'il est détourné de l'artère vers la veine. Le cœur compense ce déficit de la circulation artérielle en augmentant son débit. Une fistule artérioveineuse, lorsqu'elle touche des vaisseaux volumineux (fistule entre l'aorte et la veine cave inférieure), peut, à long terme, provoquer une insuffisance cardiaque.

   Le traitement consiste à fermer chirurgicalement la fistule. Il est possible aussi, en introduisant une sonde dans l'artère, de larguer un petit ballonnet destiné à obstruer l'orifice de communication entre l'artère et la veine.

Ouverture d'une cavité de l'organisme vers l'extérieur ou dans un viscère, survenant spontanément (fistulisation pathologique) ou provoquée dans un but thérapeutique.

FISTULISATION PATHOLOGIQUE

Les signes d'une fistulisation sont très variés selon l'organe atteint et l'affection en cause. Parfois nuls, ils peuvent aussi être intenses (crachat brutal et volumineux de pus, par fistulisation d'un abcès pulmonaire dans une bronche) et passer par tous les intermédiaires possibles (petit écoulement plus ou moins permanent).

FISTULISATION PROVOQUÉE

La fistulisation provoquée permet le drainage d'une cavité pathologique, en créant une communication entre elle et un viscère. Elle se réalise chirurgicalement ou par endoscopie. Ainsi, la fistulisation d'un kyste du pancréas dans l'intestin permet de vider le kyste et de l'empêcher de se reformer.

Acte radiographique permettant de rendre visible le trajet d'une fistule, habituellement en utilisant un produit de contraste iodé hydrosoluble.

   La fistulographie constitue le plus souvent un examen préopératoire. Dans les cas complexes, la fistulographie tend à être remplacée par d'autres examens (endoscopie, échographie, scanner, I.R.M.).

DÉROULEMENT

Dans le cas d'une fistule s'ouvrant à la peau (fistule anale, par exemple), le produit de contraste est introduit par l'orifice cutané, via un petit cathéter. Une série de clichés radiographiques est ensuite réalisée, éventuellement complétée par un scan RX, permettant de visualiser le trajet fistuleux, ses rapports avec les organes voisins, et la présence d'un éventuel abcès, informations utiles à l'établissement d'une stratégie thérapeutique.

   L'examen d'une fistule interne, entre deux viscères, est plus difficile. Il peut notamment consister en l'opacification d'un des deux viscères, la fistule étant alors révélée à la radiographie par la mise en évidence d'un passage du produit de contraste dans l'autre viscère.

EFFETS SECONDAIRES

Ils sont fonction de la technique employée pour visualiser la fistule. Les examens simples ont peu de contre-indications, tenant essentiellement à une éventuelle allergie à l'iode.