infarctus du myocarde

Nécrose d'une partie plus ou moins importante du myocarde (muscle cardiaque), consécutive à une obstruction brutale d'une artère coronaire.

   Lors d'un infarctus du myocarde, l'irrigation d'une partie du cœur ne se fait plus ; privées de sang et d'oxygène, les cellules du myocarde meurent, libérant leurs enzymes qui détruisent le tissu environnant.

   L'infarctus du myocarde est une affection fréquente (120 000 cas par an en France, 1 500 000 aux États-Unis). Les hommes sont atteints au moins deux fois plus souvent que les femmes, souvent avant 60 ans.

CAUSES

L'obstruction de l'artère coronaire est presque toujours due à la formation d'un thrombus (caillot) sur une plaque d'athérome, constituée de dépôts de cholestérol, contre la paroi artérielle interne, cette plaque se trouvant préalablement altérée (rompue ou fissurée), parfois après une phase d'angor instable. Cette affection survient le plus souvent chez des patients présentant des facteurs de risque tels que tabagisme, hypertension artérielle, taux de cholestérol supérieur à 2,40 grammes, diabète, sédentarité, surmenage professionnel.

SYMPTÔMES ET SIGNES

Dans environ la moitié des cas, l'infarctus se produit après une période plus ou moins longue pendant laquelle le sujet souffre d'angine de poitrine (angor), crises douloureuses survenant soit à la marche, en particulier au froid et au vent, soit au repos, de préférence la nuit. Ces douleurs (sensations de serrement, de brûlures, parfois de broiement) sont ressenties derrière le sternum et peuvent irradier dans le bras gauche, vers la mâchoire, parfois dans le dos ; elles disparaissent en 2 ou 3 minutes.

   Dans la moitié des cas, l'infarctus est inaugural, c'est-à-dire qu'il n'est précédé d'aucune manifestation douloureuse permettant de prévoir sa survenue. L'infarctus se manifeste par une violente douleur de même type que celle de l'angor, mais habituellement plus intense et plus longue (de plus de 30 minutes à plusieurs heures). Elle irradie souvent plus largement dans les deux bras, dans la mâchoire et dans le dos. Dans certains cas, la douleur s'associe à une hausse de la tension artérielle, suivie de sa baisse persistante. Dans les 24 à 36 heures apparaît une fièvre de moyenne intensité qui diminue progressivement. Certains infarctus, dits « méconnus » ou « ambulatoires », ne se manifestent par aucun signe clinique ; ils ne sont détectés qu'accidentellement, à l'occasion d'un électrocardiogramme.

DIAGNOSTIC

Il est possible dès les premières heures grâce à plusieurs examens : d'une part le dosage, dans le sang, des enzymes cardiaques, qui met en évidence une augmentation de la créatine-kinase, enzyme libérée par les cellules du myocarde lorsqu'elles sont détruites ; d'autre part l'électrocardiogramme, qui montre des signes de souffrance aiguë du myocarde lors de l'arrêt du flux sanguin dans l'une des artères coronaires. Enfin, la mise en évidence par dosage d'une élévation de la troponine permet de confirmer le diagnostic. Si un doute persiste, une coronographie (radiographie des artères coronaires) doit être réalisée en urgence, permettant de confirmer le diagnostic en montrant l'occlusion de l'artère, qui est souvent désobstruée dans le même temps.

TRAITEMENT

Il a considérablement progressé au cours des quinze dernières années. Dès que l'on suspecte un infarctus, le patient doit être hospitalisé en urgence, mis sous surveillance électrocardiographique permanente et soumis à un traitement thrombolytique (injection d'une substance visant à détruire le caillot, comme la streptokinase), ou, mieux, à une angiographie. D'autres médicaments (bêtabloquants, aspirine, héparine, parfois trinitrine) sont associés par la suite afin de diminuer les besoins en oxygène du muscle cardiaque et de prévenir une récidive par formation d'un nouveau caillot. Le traitement d'un infarctus repose sur la précocité de la prise en charge, l'artère devant être désobstruée le plus rapidement possible (dans les six premières heures).

   Une radiographie des artères coronaires (coronarographie) permet de décider d'une désobstruction de l'artère obstruée. Celle-ci est réalisée par angioplastie transcutanée : une sonde à ballonnet est introduite à travers la peau puis poussée dans la circulation artérielle jusqu'à la coronaire, qui est dilatée par gonflement du ballonnet. Le plus souvent, un petit ressort (stent) est implanté à l'endroit dilaté. Il permet d'obtenir un meilleur résultat immédiat et à long terme. La coronarographie présente en outre l'avantage de permettre un bilan des lésions ; si elle a révélé des lésions multiples (plusieurs artères rétrécies), un pontage aortocoronarien peut être proposé ; il consiste en la greffe d'un fragment de veine ou d'artère entre l'aorte et l'artère coronaire, en aval de l'obstruction. La restauration des zones lésées du myocarde, par autogreffe de cellules prélevées sur un muscle squelettique, est une technique en voie de développement.

   Une hospitalisation pour infarctus s'étend, selon la gravité de l'accident, sur une période de 5 à 10 jours environ. Elle peut être suivie d'un séjour en maison de repos. La reprise des activités est le plus souvent possible de 2 semaines (pour un petit infarctus) à 1 mois après un infarctus compliqué.

ÉVOLUTION

Elle dépend très largement de l'étendue de l'infarctus ; une mort subite peut survenir surtout pendant les premières heures qui suivent la crise, ce qui justifie une hospitalisation aussi rapide que possible. Des complications apparaissent parfois pendant les premiers jours : insuffisance cardiaque, troubles du rythme cardiaque, rupture d'un des deux piliers de la valvule mitrale ou, beaucoup plus rarement, perforation de la paroi cardiaque nécrosée. Cependant, l'évolution de l'infarctus du myocarde est le plus souvent favorable, le taux de mortalité ne dépassant pas 10 % en cas d'hospitalisation précoce.

PRÉVENTION

La prévention de l'infarctus du myocarde repose essentiellement sur la suppression des facteurs de risque : arrêt du tabac, traitement de l'hypertension artérielle, du diabète ou de l'hypercholestérolémie. Elle suppose également le traitement immédiat d'un éventuel angor par administration de médicaments bêtabloquants, de dérivés nitrés, d'aspirine, éventuellement d'un anticalcique ; un angor dit « instable », c'est-à-dire se manifestant par des douleurs fréquentes et persistantes, constitue une sérieuse menace d'infarctus et appelle une coronarographie, qui permettra de dresser le bilan nécessaire.

Voir : angor, choc cardiogénique, artère, veine coronaire, nécrose.