Ouverture chirurgicale du sternum.

   La sternotomie est la première étape d'une intervention chirurgicale pratiquée sur le cœur, sur les gros vaisseaux (aorte, veine cave supérieure), sur les artères coronaires ou pour retirer une tumeur du médiastin, le thymus ou un goitre plongeant (hypertrophie de la glande thyroïde s'étendant dans le thorax). La sternotomie est dite partielle quand elle n'intéresse que la partie haute du sternum, appelée manubrium sternal.

DÉROULEMENT ET COMPLICATIONS

Pratiquée sous anesthésie générale, la sternotomie consiste à scier le sternum verticalement sur sa ligne médiane et à en écarter les deux moitiés avec les côtes pour que le chirurgien puisse accéder aux régions sous-jacentes. À la fin de l'intervention, les deux bords de la section sont remis en position normale et suturés avec des fils d'acier. Les suites opératoires sont souvent douloureuses. Le risque principal des sternotomies est l'infection du sternum (ostéite) ou de la cavité thoracique (médiastinite).

Os plat situé à la partie antérieure et médiane du thorax, articulé par ses bords avec les sept premiers cartilages costaux et avec les clavicules.

   Le sternum est constitué de trois pièces unies entre elles : le manubrium, le corps et l'appendice xiphoïde. Il participe à la constitution de la cage thoracique. Le cœur est en grande partie situé derrière lui.

PATHOLOGIE

— Les fractures isolées du sternum, dues par exemple à un choc sur la face antérieure du thorax (volant de voiture, par exemple), sont simplement immobilisées par un bandage pendant 3 à 4 semaines. Elles sont assez douloureuses, en particulier à chaque mouvement respiratoire.

— Les fractures du sternum associées à un écrasement thoracique sont en revanche des urgences chirurgicales en raison des fréquentes atteintes respiratoires ou cardiaques qui les accompagnent ; le malade doit être placé sous ventilation assistée à pression positive pendant plusieurs semaines, afin d'éviter une dépression thoracique expiratoire, et suivre ensuite des séances de kinésithérapie respiratoire.

Substance dérivée du cholestérol et sécrétée par certaines glandes endocrines (glandes corticosurrénales, placenta, ovaires et testicules).

Synonyme : hormone stéroïde.

DIFFÉRENTS TYPES DE STÉROÏDE HORMONAL

Les principaux stéroïdes surrénaliens sont les glucocorticostéroïdes, dont le plus connu est le cortisol, les minéralocorticostéroïdes, représentés par l'aldostérone, et les androgènes surrénaliens. Le placenta sécrète les œstrogènes et la progestérone. Les stéroïdes ovariens sont les œstrogènes et la progestérone, et, à un moindre degré, les androgènes. Les testicules synthétisent essentiellement la testostérone.

FONCTION

Les stéroïdes hormonaux ne sont pas stockés mais sécrétés rapidement après leur synthèse. Dans le plasma, ils sont en grande partie liés à des protéines de transport. Seules les molécules libres sont actives.

   Les stéroïdes ont deux modes d'action communs : ils peuvent activer un récepteur cellulaire de surface ou pénétrer passivement (sans dépense d'énergie) dans la cellule pour se lier à un récepteur spécifique. Le complexe hormone-récepteur activé va ensuite pénétrer dans le noyau pour exercer son action. La plupart des stéroïdes peuvent être dosés dans le plasma ou les urines.

Substance chimique du groupe des alcools.

   Les stérols ont une structure complexe, faite d'une longue chaîne d'atomes repliée sur elle-même pour former plusieurs cycles. Dans l'organisme et dans l'alimentation, il existe de nombreux stérols et de nombreuses substances dérivées, appelées stéroïdes : cholestérol, vitamine D, acides biliaires, stéroïdes hormonaux (hormones de la glande surrénale, comme les corticostéroïdes, de l'ovaire et du testicule).

Respiration bruyante et intense, accompagnée d'un ronflement.

   Un stertor est fréquent pendant un coma profond ou une agonie. Le sujet respire la bouche ouverte, le voile du palais étant paralysé.

Appareil acoustique amplifiant les sons, utilisé pour l'auscultation.

HISTORIQUE

L'invention du stéthoscope est attribuée à René Laennec (1816). Le stéthoscope de Laennec était un cône en bois, dont le médecin appliquait le pavillon sur la zone du corps à ausculter, appuyant ensuite son oreille sur une plaque métallique située à l'autre extrémité de l'appareil.

FONCTIONNEMENT

Le capteur de sons du stéthoscope courant est formé de deux capsules métalliques accolées, l'une fermée par une membrane mobile, pour l'audition des sons aigus, l'autre percée d'un trou pour l'audition des sons graves (souffles vasculaires). Cette double capsule est reliée à une lyre dont les branches sont deux tubes de caoutchouc flexible, dont le médecin place les extrémités, munies d'un embout, dans ses oreilles.

DIFFÉRENTS TYPES DE STÉTHOSCOPE

Il existe des stéthoscopes de différentes tailles, pour adultes, pour enfants et pour nourrissons.

   Des stéthoscopes électroniques à amplificateur, d'utilisation récente, assurent une meilleure audition et permettent l'enregistrement sur bande magnétique des sons.

   Le stéthoscope obstétrical actuel est assez proche du stéthoscope de Laennec, mais il est le plus souvent en métal. Il sert à écouter le cœur du fœtus à travers la paroi abdominale de la mère. Il est beaucoup moins utilisé depuis l'introduction de l'échographie fœtale.

Voir : auscultation.

Arthrite inflammatoire débutant avant l'âge de 16 ans et d'une durée d'au moins 3 mois.

Synonyme : arthrite chronique juvénile (ACJ).

   Souvent appelée improprement arthrite rhumatoïde juvénile ou polyarthrite juvénile, l'arthrite chronique juvénile est une affection d'origine inconnue, qui prend trois formes principales.
— La forme oligoarticulaire (50 % des cas) se traduit par une atteinte de 4 articulations au plus ; il n'y a pas de fièvre. Chez les filles, elle s'associe souvent à une uvéite (inflammation de l'uvée) latente – sans symptôme clinique –, d'évolution chronique, et, chez les garçons, à une enthésiopathie (inflammation de l'enthèse, zone d'un os où s'insère un tendon ou un ligament).
— La forme polyarticulaire (30 % des cas) affecte surtout les filles. Elle se manifeste par une atteinte articulaire symétrique et diffuse (touchant de nombreuses articulations) ; la fièvre est modérée ou absente. Dans 10 % des cas, il s'agit d'une polyarthrite rhumatoïde.
— La forme systémique (20 % des cas) atteint surtout les enfants de moins de 5 ans. Elle se traduit par une fièvre très élevée et cyclique (un pic par jour), une éruption, une inflammation des ganglions lymphatiques, une rate hypertrophiée et, parfois, une inflammation du péricarde.

TRAITEMENT

Il vise surtout à soigner les symptômes de la maladie. Il repose sur l'aspirine et les corticostéroïdes locaux (surtout dans les formes oligoarticulaires) et généraux (plutôt dans les formes polyarticulaires et systémiques). Du fait des effets indésirables importants des corticostéroïdes généraux (prise de poids, retard de croissance), l'emploi de corticostéroïdes locaux (par injections), qui, eux, n'ont aucun effet indésirable chez l'enfant, représente un progrès considérable. Les traitements de fond habituels des maladies rhumatismales (sels d'or, méthotrexate, etc.) doivent être utilisés avec prudence et essentiellement dans les formes polyarticulaires. Les inhibiteurs du TNF sont très efficaces. Les uvéites latentes nécessitent un traitement corticostéroïde local (collyres), souvent très long (de plusieurs semaines à plusieurs mois), qui requiert une surveillance ophtalmologique très étroite. Parfois, la chirurgie est utile : synovectomie, réalignement articulaire, voire, ultérieurement, pose d'une prothèse.

PRONOSTIC

Le pronostic des arthrites chroniques juvéniles est très variable : assez bon pour les formes oligoarticulaires, il est beaucoup plus aléatoire pour les formes systémiques, médiocre pour les formes polyarticulaires.