DIAGNOSTIC

C'est souvent à un stade avancé de la maladie d'Alzheimer que les patients consultent pour la première fois leur médecin et que leur entourage commence réellement à s'inquiéter. À l'examen, le médecin détecte d'importants troubles de la mémoire avec, notamment, l'oubli quasi immédiat d'une consigne ou de l'idée que le patient voulait exprimer s'il interrompt sa phrase. Des tests psychologiques font apparaître une diminution des capacités intellectuelles.

Pour optimiser la prise en charge, il est important de faire le diagnostic le plus précocement possible, c'est-à-dire au stade de « déclin cognitif lié à l'âge » ou « mild cognitive impairment » (MCI des Anglo-Saxons). Il s'agit alors, à l'aide d'examens complémentaires (tests psychométriques, techniques d'imagerie, biologie) d'identifier les patients susceptibles d'évoluer vers une maladie d'Alzheimer.

   En l'absence de marqueur biologique ou radiologique de la maladie d'Alzheimer (des marqueurs du liquide cérébrospinal et peut-être sériques pourront dans un avenir proche faire poser un diagnostic précoce), le diagnostic repose sur un faisceau d'arguments. Il faut avant tout s'assurer que le patient n'est pas atteint d'une affection donnant des symptômes proches de ceux de la maladie d'Alzheimer : hypothyroïdie, syphilis, anémie de Biermer, déficit en vitamine B12 ou en folates, tumeur cérébrale, hématome sous-dural ou lésions vasculaires cérébrales, hydrocéphalie à pression normale. Le scanner et l'imagerie par résonance magnétique (I.R.M.) montrent une atrophie cérébrale. Si celle-ci n'est pas spécifique de la maladie d'Alzheimer (elle s'observe chez nombre de sujets normaux), son aggravation entre deux scanners successifs et sa prédominance dans la zone pariéto-occipitale ont une certaine valeur diagnostique. Il en est de même pour l'atrophie précoce de l'hippocampe. Les caméras à émission monophotonique (SPECT) ou à positons (PET) peuvent aider à établir le diagnostic ou à suivre l'effet de certains médicaments. Mais seule l'étude au microscope d'un fragment de cortex cérébral prélevé chirurgicalement peut apporter une certitude. De telles biopsies ne sont pratiquées que très exceptionnellement. L'I.R.M. fonctionnelle aide à mieux localiser les zones cérébrales atteintes, et à en suivre l'évolution, notamment en réponse aux traitements. Le diagnostic précoce conduit à traiter rapidement le malade afin de ralentir l'évolution déficitaire de la maladie.

ÉVOLUTION

L'évolution de la maladie d'Alzheimer est très progressive. Dans la phase la plus avancée, le malade a perdu toute autonomie et doit être assisté dans tous les actes de la vie quotidienne tels que marcher, se lever, manger ou faire sa toilette. Une incontinence totale est souvent inévitable.

TRAITEMENT

Il faut toujours envisager des soins palliatifs diminuant l'intensité des symptômes. Certains antidépresseurs peuvent être prescrits pour améliorer l'humeur du malade et diminuer son anxiété, mais il faut surtout éviter d'utiliser les antidépresseurs tricycliques en raison de leurs propriétés anticholinergiques. D'une manière générale, il faut proscrire tout médicament anticholinergique. En fait, l'essentiel du traitement repose sur la prise en charge du malade par ses proches dans un premier temps, si c'est possible, ou par une aide à domicile. L'accueil de jour temporaire (A.D.J.) permet à l'entourage de trouver un répit. Dans tous les cas, l'autonomie du patient et son maintien à domicile doivent être préservés le plus longtemps possible. L'entourage doit bénéficier d'une information et d'un soutien. Le rôle des associations est important. L'hospitalisation ne doit être envisagée qu'à la phase ultime de la maladie et doit être préparée avec l'entourage.

   Différents médicaments qui pallient la carence en acétylcholine peuvent permettre une amélioration des symptômes et ralentir l'évolution de la maladie. Le tacrine a d'abord été utilisé, mais ses effets secondaires sur le foie lui font préférer le donépézil ou la rivastigmine, mieux tolérés. La galantamine et la mémantine viennent compléter les moyens thérapeutiques actuels.

Les recherches génétiques

Même si la maladie d'Alzheimer relève de causes variées, certaines formes familiales à début précoce (avant 65 ans) semblent avoir pour origine un facteur héréditaire transmis sur le mode autosomique (chromosomes non sexuels) dominant : il suffit que le gène soit transmis par l'un des deux parents pour que la maladie se développe chez l'enfant. Des études génétiques ont en effet établi que les gènes qui codent la protéine bêta-amyloïde, dont la présence – sous forme de dépôts anormalement abondants dans les plaques dégénératives cérébrales – est caractéristique de la maladie, se situent sur les chromosomes 19 et 21. En outre, les travaux réalisés par une équipe de chercheurs français et portant sur l'élaboration de la carte du génome humain (ensemble des gènes portés par les chromosomes de l'espèce) ont permis de localiser, en 1992, un 3^e gène sur le chromosome 14. Le gène codant l'apolipoprotéine (ApoE), molécule impliquée dans la formation de dépôts amyloïdes dans le cerveau, serait associé à une augmentation du risque de maladie d'Alzheimer.