Larousse Médical 2006Éd. 2006
R

radioscopie

Examen radiologique dans lequel l'image produite par les rayons X est projetée et observée sur un écran fluorescent.

   La radioscopie est une technique de radiodiagnostic, qui a longtemps été particulièrement utilisée pour observer les poumons et le cœur, en mouvement, lors de la respiration et des différentes phases de la contraction cardiaque. Sous cette forme historique, elle délivrait une dose de rayons X jugée depuis trop importante.

   Elle est aujourd'hui beaucoup moins irradiante grâce à la numérisation des images, avec leur persistance sur l'écran. La radioscopie moderne est utilisée à titre de repérage et au bloc opératoire, par exemple, pour contrôler la réduction d'une fracture. Pour le cœur, l'échographie et l'examen Doppler l'ont aujourd'hui remplacée.

radiothérapie

Utilisation des rayonnements ionisants dans le traitement de certaines maladies, essentiellement celui des cancers.

Historique

L'émission du rayonnement X en laboratoire fut découverte en 1895 par le physicien allemand Wilhelm Röntgen. Quelques mois plus tard, il était déjà appliqué aux premières radiographies en Europe et aux États-Unis, en même temps que l'on commençait à envisager une utilisation thérapeutique de ces rayons. Le physicien français Henri Becquerel découvrit en 1896 la radioactivité d'une substance chimique appelée radioélément, en l'occurrence l'uranium naturel. En 1898, les physiciens français Pierre et Marie Curie découvrirent un autre radioélément naturel, le radium, dont l'utilisation thérapeutique commença dès 1901. Malgré l'intérêt de cette technique, les effets indésirables des rayonnements (brûlures de la peau, par exemple) en limitèrent les indications jusqu'aux années 1930. Les techniques modernes de radiothérapie, apparues dès 1950, délaissent les appareils à rayonnement X classique au profit d'appareils à haute énergie et remplacent les radioéléments naturels par des radioéléments artificiels.

   Les progrès réalisés durant la dernière décennie dans les domaines de l'informatique et de l'imagerie médicale en 3 dimensions ont permis de développer une radiothérapie plus ciblée, dite radiothérapie conformationnelle.

Indications

À faibles doses, la radiothérapie a un effet anti-inflammatoire parfois utilisé dans le traitement des chéloïdes (cicatrices pathologiques inésthétiques).

   L'indication principale de la radiothérapie est le cancer. Une radiothérapie a pour objectif de délivrer une dose suffisante pour traiter la tumeur tout en épargnant les organes voisins. La dose absorbée est exprimée en grays (1 gray correspondant à 1 joule absorbé par kilogramme de tissu).

   Les rayonnements ionisants agissent en altérant les structures chromosomiques responsables de la division cellulaire, ce qui entraîne la mort des cellules cancéreuses. Les cellules saines sont également attaquées, mais elles ont une capacité de restauration plus importante. C'est pour permettre la restauration des cellules saines que la dose de rayons est généralement fractionnée en petites doses quotidiennes.

   Une radiothérapie est dite conservatrice lorsqu'elle remplace une thérapeutique mutilante : ablation du sein, du larynx, amputation ano-rectale, etc. Elle peut être employée dans un but curatif sur la tumeur elle-même et sur les ganglions voisins. Elle peut aussi être utilisée dans un but palliatif, ne cherchant pas à guérir, mais à faire régresser une tumeur inopérable ou des métastases (souvent sous forme de flash, dose forte en un petit nombre de séances pour avoir un effet plus rapide).

   La radiothérapie est utilisée soit à titre exclusif pour des tumeurs radiosensibles ou inopérables, soit, plus fréquemment, en complément de la chirurgie ou en association avec la chimiothérapie dans des protocoles souvent complexes, décidés en réunion de concertation polyvalente (RCP), regroupant plusieurs spécialistes.

Différents types d'appareils

Le terme de radiothérapie employé seul fait surtout référence à la radiothérapie externe, encore appelée radiothérapie transcutanée ou téléradiothérapie, dans laquelle la source de rayonnements est extérieure au malade et produit un faisceau qui atteint les tissus profonds après traversée de la peau et des tissus superficiels.

   La radiothérapie externe fait appel à deux types de rayonnements ionisants : des rayonnements électromagnétiques (rayons X produits par des machines, rayons gamma émis par des sources radioactives) et des rayonnements corpusculaires constitués de faisceaux d'infimes particules élémentaires animées de grandes vitesses dans des accélérateurs. Ces particules peuvent être des électrons de charge négative (accélérateurs linéaires, les plus utilisés) ou des particules lourdes, constituants des noyaux des atomes, produits par des cyclotrons ou des synchrocyclotrons : neutrons sans charge électrique (neutronthérapie), protons de charge positive (protonthérapie).

   Les tubes traditionnels produisant des rayons X de faible énergie ne sont plus employés que dans le traitement des cancers cutanés. Pour les cancers profonds, ils ont été supplantés par les appareils de télécobaltothérapie utilisant une source de cobalt 60 qui mesure 2 centimètres de diamètre et émet des rayons gamma, comme le soleil, dans toutes les directions. Pour s'en protéger, on la place dans une sphère de tungstène, d'où le nom imagé mais impropre de « bombe » au cobalt. Dans cette sphère est aménagé un canal, ou collimateur, par lequel sort un faisceau de rayons gamma qui sert à l'irradiation.

   La cobaltothérapie est encore utilisée pour des tumeurs relativement superficielles (sein, tumeurs O.R.L., ganglions), mais elle tend à être supplantée à son tour par les accélérateurs linéaires d'électrons qui sont les appareils le plus utilisés actuellement. Ils produisent soit des électrons (électronthérapie), actifs en surface et indiqués dans le traitement des tumeurs superficielles, soit des rayons X de haute énergie, pénétrant très profondément sous la peau et adaptés au traitement des cancers profonds.

   La radiothérapie stéréotaxique traite avec une grande précision de petites tumeurs cérébrales par de nombreux micro-faisceaux centrés sur la tumeur.

   La radiothérapie a de nombreuses autres applications : la radiothérapie corporelle totale est destinée à préparer une greffe de moelle osseuse pour traiter certaines formes de leucémies ou d'hémopathies ; la radiothérapie cutanée totale utilise des électrons de faible intensité dans le traitement de lymphomes cutanés étendus. L'utilisation des neutrons ou des protons est réservée à des cancers rares et de traitement délicat en zone fragile (mélanome de l'œil, sarcome de la base du crâne). Les protons permettent de délivrer des doses élevées dans des tumeurs profondes, tout en épargnant les tissus alentour, et ceux situés devant ou derrière la zone à traiter. Les neutrons sont surtout indiqués pour traiter certaines tumeurs peu sensibles à la radiothérapie classique. La neutronthérapie et la protonthérapie sont peu utilisées, car elles exigent le transport des patients auprès d'installations nucléaires complexes spécialement équipées pour les recevoir.

Technique

La radiothérapie moderne suppose un environnement technique important. La dose de rayonnement nécessaire à la destruction des cellules cancéreuses est variable selon le type de tumeur. Le plan de traitement est établi par le physicien, sous la responsabilité du radiothérapeute, avec une assistance informatique (dosimétrie).

   Les techniques de radiothérapie conformationnelle aujourd'hui employées reposent sur une visualisation en trois dimensions, par scanner ou par imagerie par résonance magnétique (I.R.M.), de la zone à irradier. Cet examen préalable permet de cibler la région malade. Le physicien va, à partir des données de l'imagerie, calculer la distribution des doses dans le volume à irradier, puis déterminer la combinaison de faisceaux permettant l'irradiation le plus homogène dans le volume-cible et le plus sélective possible, épargnant les tissus sains avoisinants. La forme de ces faisceaux peut par ailleurs être adaptée à la région cible, par l'emploi de caches personnalisés, ou d'un collimateur dit multilames permettant de moduler le faisceau. L'image de la zone traitée est vérifiée au départ, puis surveillée en permanence durant tout le traitement par la technique dite d'imagerie portale. Parfois, un contrôle de repérage est réalisé au simulateur, appareil de radiologie reproduisant les conditions géométriques de l'irradiation.

   Pour les traitements nécessitant une grande précision et afin d'obtenir, à chaque séance, la coïncidence parfaite entre le volume irradié et le volume malade, un système de contention personnalisé est fabriqué pour chaque patient, qui le maintiendra tout au long du traitement dans la même position : masques thermoformés pour l'irradiation de la tête et du cou, matelas de mousse polyuréthane pour celle du tronc, etc.

   La radiothérapie conformationnelle permet, notamment grâce à un repérage précis en 3 dimensions par scanner ou I.R.M., d'obtenir une meilleure tolérance et d'augmenter la dose d'irradiation délivrée. Elle est ainsi particulièrement utile dans le traitement de tumeurs entourées de tissus fragiles, comme les tumeurs cérébrales, les cancers de la sphère oto-rhino-laryngée, ceux de la prostate ou des bronches. Elle a encore progressé avec la tomothérapie (dispositif Trilogy par exemple) qui couple l'appareil de radiothérapie avec un appareil de radiologie en coupes, permettant de modifier, en temps réel, la géométrie de l'irradiation en fonction des mouvements des organes (respiration, battements cardiaques, etc.).