insuffisance rénale
Cet article est extrait de l'ouvrage « Larousse Médical ».
Réduction de la capacité des reins à assurer la filtration et l'élimination des produits de déchet du sang, à contrôler l'équilibre du corps en eau et en sels et à régulariser la pression sanguine.
L'insuffisance rénale résulte d'affections des reins, caractérisées par une diminution du nombre des néphrons, ces unités fonctionnelles dont l'élément principal est le glomérule, petite sphère où s'effectue la filtration du sang et où s'élabore l'urine primitive. Elle se traduit par une élévation des taux sanguins de créatinine et d'urée.
1. L'INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE
C'est l'aboutissement d'une maladie rénale quelle qu'en soit la cause.
1.1. Les causes de l'insuffisance rénale chronique
Elles sont multiples ; presque toutes les maladies atteignant les reins peuvent évoluer vers une insuffisance rénale chronique. Il peut s'agir de maladies du tissu rénal à proprement parler, qu'elles atteignent exclusivement les reins ou non (diabète, par exemple), ou de maladies des voies excrétrices (calices, bassinet, uretère, vessie), congénitales (malformation) ou acquises : des infections chroniques, ou une toxicité exercée par certains médicaments, peuvent ainsi, si elles ne sont pas traitées, entraîner une insuffisance rénale chronique.
1.2. Les symptômes et les signes de l'insuffisance rénale chronique
Les insuffisances rénales chroniques minimes ou modérées n'entraînent en général que peu de signes. Elles sont souvent diagnostiquées de manière fortuite, par exemple à l'occasion d'un bilan pour hypertension artérielle, protéinurie (présence de protéines dans les urines) ou hématurie (présence de sang dans les urines), ou encore dans le cadre de la surveillance d'une autre affection, que l'insuffisance rénale chronique vient compliquer.
Les insuffisances rénales chroniques plus avancées ont, au contraire, des conséquences cliniques et biologiques importantes et complexes. Une insuffisance rénale chronique se complique presque toujours d'une anémie liée à la diminution de la sécrétion d'érythropoïétine (hormone stimulant la production des globules rouges par la moelle osseuse) par le rein et entraînant une fatigue, un essoufflement, des difficultés à réaliser des efforts physiques. Une hypertension artérielle est fréquemment observée ; des complications osseuses, regroupées sous le terme d'ostéodystrophie rénale, provoquent une déminéralisation osseuse ainsi que des complications nerveuses entraînant notamment des troubles sensitifs, voire une paralysie motrice ; une rétention de sodium à l'origine de conséquences cardiaques telles qu'une insuffisance cardiaque gauche se manifestant par un œdème pulmonaire aigu ; une augmentation du taux de potassium dans le sang, parfois à l'origine de troubles du rythme cardiaque (→ arythmie cardiaque). La taille des reins, observables en échographie, est souvent diminuée.
1.3. Le diagnostic de l'insuffisance rénale chronique
Le diagnostic de l'insuffisance rénale chronique repose sur la mise en évidence de la diminution de la filtration glomérulaire par une élévation du taux sanguin de créatinine. L'examen consiste à mesurer la clairance de la créatinine, c'est-à-dire le nombre de millilitres de plasma que les glomérules peuvent débarrasser de cette substance d'origine musculaire en une minute. La clairance normale de la créatinine est de 130 millilitres/minute. Le suivi régulier des chiffres de clairance permet en outre de surveiller l'évolution d'une insuffisance rénale sous traitement.
1.4. Le traitement de l'insuffisance rénale chronique
Il vise à prévenir les complications de l'insuffisance rénale chronique. Le sujet doit suivre un régime pauvre en protéines et parfois en sodium (sel → régime hyposodé) ; les aliments riches en potassium (fruits, chocolat) doivent être évités, voire proscrits.
Les traitements médicamenteux luttent contre les symptômes de l'insuffisance rénale : antihypertenseurs, dérivés de la vitamine D, calcium, médicaments destinés à abaisser le taux de phosphore et de potassium dans le sang.
La dialyse devient indispensable lorsque la clairance de la créatinine est inférieure à 10 millilitres/minute ; il en existe deux types : l'hémodialyse, ou rein artificiel, où le sang est épuré en dehors de l'organisme, au travers d'une membrane artificielle, et la dialyse péritonéale, lors de laquelle le péritoine du malade est utilisé comme membrane de filtration.
La greffe de rein est le seul traitement définitif de l'insuffisance rénale. Actuellement largement répandue, elle concerne des patients relativement jeunes (jusqu'à 60 ans en moyenne) et dont la maladie n'est pas susceptible de se reproduire sur le greffon.
2. L'INSUFFISANCE RÉNALE AIGUË
C'est une insuffisance rénale dans laquelle la perte de la fonction rénale est brutale mais généralement réversible. Selon les mécanismes en cause, on distingue trois types d'insuffisance rénale aiguë.
2.1. Les différents types d'insuffisance rénale aiguë
L'insuffisance rénale aiguë fonctionnelle
L'insuffisance rénale aiguë fonctionnelle est due à une hypovolémie (diminution du volume sanguin circulant, entraînant un abaissement du débit de sang irriguant les reins), et peut donc résulter soit d'une baisse de la pression artérielle, provoquée par une hémorragie, une défaillance cardiaque ou un état de choc, soit d'une déshydratation importante liée à une diarrhée ou à des vomissements. Cette forme d'insuffisance rénale n'occasionne pas de lésion du tissu rénal et disparaît avec le trouble responsable.
L'insuffisance rénale aiguë organique
L'insuffisance rénale aiguë organique est due à des altérations anatomiques des tubules (nécrose tubulaire aiguë), du tissu interstitiel (néphrite interstitielle aiguë), des glomérules (glomérulonéphrites) ou des vaisseaux (néphropathies vasculaires) du rein. Ces lésions peuvent être dues à une intoxication (médicaments, produits iodés utilisés pour des examens radiographiques), à une réaction allergique, à un processus infectieux, immunologique, etc.
L'insuffisance rénale aiguë obstructive
L'insuffisance rénale aiguë obstructive est liée à la survenue d'un obstacle (calcul, tumeur) sur les voies excrétrices (bassinets, uretères, vessie).
2.2. Les symptômes et les signes de l'insuffisance rénale aiguë
Le signe clinique le plus révélateur de l'insuffisance rénale aiguë est l'anurie (arrêt de toute production d'urine par les reins). Cependant, le volume des urines peut n'être que diminué, voire rester normal : on parle, dans ce dernier cas, d'insuffisance rénale aiguë à diurèse conservée. Certaines manifestations particulièrement graves peuvent survenir : hyperkaliémie (pouvant entraîner des troubles cardiaques graves), œdème pulmonaire aigu, acidose, hyponatrémie.
2.3. Le diagnostic de l'insuffisance rénale aiguë
Il repose sur la mise en évidence de la diminution de la filtration glomérulaire par mesure de l'élévation du taux sanguin de créatinine chez des patients ayant eu auparavant des valeurs normales. En cas d'insuffisance rénale aiguë obstructive, il fait de plus appel à l'urographie intraveineuse, à l'échographie et au scanner afin de visualiser la dilatation des cavités rénales, et parfois l'obstacle. Le diagnostic d'une insuffisance rénale aiguë fonctionnelle peut nécessiter une ponction-biopsie.
2.4. Les traitements de l'insuffisance rénale aiguë
• L'insuffisance rénale aiguë fonctionnelle disparaît rapidement après traitement de sa cause : transfusion en cas d'hémorragie, perfusion de sérum salé en cas de déshydratation, etc. Cependant, si ce traitement n'est pas entrepris assez tôt, elle peut se transformer en une insuffisance rénale aiguë organique, plus sévère.
• L'insuffisance rénale aiguë organique demande le traitement de l'affection en cause, celle-là déterminant également le pronostic. Des séances d'hémodialyse sont parfois nécessaires, durant plusieurs jours ou quelques semaines.
• L'insuffisance rénale aiguë obstructive est en général rapidement réversible après une intervention chirurgicale consistant à lever l'obstacle ou à dériver les urines de façon à assurer une reprise de la fonction rénale. Cependant, chez certains malades, les désordres sanguins engendrés par l'insuffisance rénale sont tels qu'avant tout geste chirurgical une épuration du sang par hémodialyse est indispensable.
