transfusion sanguine
Injection, dans une veine d'un malade, de sang ou d'un produit dérivé préalablement prélevé sur un ou plusieurs donneurs ou sur le malade lui-même.
La transfusion sanguine au sens large comprend le don de sang, la transformation de celui-ci, sa conservation et sa réinjection. En raison des risques de transmission virale (quoique ceux-ci soient limités), la fréquence des transfusions sanguines a diminué.
En France, la transfusion sanguine repose sur un principe élémentaire de solidarité : un individu sain vient en aide à un individu malade, avec comme fondements éthiques le volontariat, le bénévolat et l'anonymat. Une des actions des établissements de transfusion sanguine consiste à sélectionner, dans la population générale, les sujets en bonne santé et à les amener à donner leur sang régulièrement. La sélection des donneurs reste, de l'avis général, un facteur essentiel de la sécurité transfusionnelle, laquelle se décline à toutes les étapes du circuit, du donneur au receveur.
L'Établissement français du sang, créé le 1er janvier 2000, est l’autorité qui, sous la tutelle du ministère de la Santé, est chargée de gérer tous les aspects des transfusions en France.
Le don de sang
Le don de sang est réglementé : dans de nombreux pays, comme la France, la Belgique, la Suisse ou le Canada, il est bénévole, anonyme et gratuit, et limité à 3, 4 ou 5 fois par an, pour des donneurs de 18 à 55, 60 ou 65 ans selon les pays. Le don de sang existe sous plusieurs formes. La forme la plus courante est le don de sang total. La quantité prélevée est fonction du poids du donneur, sur la base de 0,07 décilitre par kilogramme de poids du corps. Ainsi, une personne pesant 60 kilogrammes donne environ 400 grammes, soit une unité de sang.
Le sang est prélevé sur une solution anticoagulante et de conservation, le CPD (citrate, phosphate, dextrose), le plus souvent additionnée d'adénine pour permettre une conservation des concentrés d'hématies pendant 42 jours à 4 °C.
Un don de sang total permet de préparer, d'une part, des produits sanguins labiles (hématies, lymphocytes, plaquettes, plasma thérapeutique), caractérisés par une conservation limitée et l'impossibilité, encore aujourd'hui, sauf pour le plasma, de les soumettre à une inactivation virale ; d'autre part, des dérivés sanguins stables (albumine, immunoglobulines, fractions coagulantes) obtenus par le fractionnement du plasma et dont la conservation est relativement longue (de 1 à 5 ans), ce qui les rend facilement disponibles. Les unités thérapeutiques sont obtenues à partir de pools de plusieurs milliers de plasmas. L'inactivation virale (virus du sida [VIH], virus des hépatites B et C [VHB, VHC]) est possible sur les produits dérivés du fractionnement.
Il est possible également de ne prélever que du plasma (plasmaphérèse) ou des plaquettes (cytaphérèse). Dans ce cas, le sang prélevé est centrifugé au fur et à mesure, ce qui permet de rendre ses globules rouges au donneur. Cette forme de don dure plus longtemps qu'un prélèvement de sang total (de 1 à 2 heures).
Les donneurs de sang, même réguliers, sont soumis avant chaque don à des examens médicaux et biologiques qui ont pour but de protéger aussi bien le donneur que le receveur. Certaines maladies, certains traitements, certaines circonstances particulières (voyages lointains et récents comportant un risque d'infection parasitaire ou virale) sont en effet une contre-indication au don de sang. Les examens permettent de déterminer le groupe sanguin et de dépister les différentes sortes d'hépatites (B, C, « non-B/non-C ») ainsi que la syphilis, le sida et le virus HTLV (responsable de lymphomes ou de maladies neurologiques).
Les produits sanguins
À partir du sang donné, différents produits sanguins sont obtenus.
Le concentré globulaire provient d'un don de sang total ; il est obtenu par simple centrifugation. Il ne contient que des globules rouges. Il est utilisé pour le traitement des anémies dues à une hémorragie (chirurgie, traumatisme) ou à une insuffisance médullaire (aplasie, thalassémie, insuffisance rénale, leucémie, etc.). Il se conserve à 4 °C jusqu'à 42 jours.
Les plaquettes proviennent soit d'un don de sang total (plaquettes dites « standards »), soit d'un don par plasmaphérèse ou par cytaphérèse. Elles sont utilisées chez les patients qui en manquent, le plus souvent par insuffisance médullaire, plus rarement à la suite d'hémorragies très abondantes. Elles se conservent à environ 20 °C pendant une période maximale de 5 jours.
Le plasma provient soit d'un don total soit d'une plasmaphérèse. Le plasma frais congelé n'est plus utilisé qu'à titre exceptionnel, en raison des risques de transmission virale. Le plasma actuellement utilisé, dit plasma conservé, est soumis à des traitements permettant de rendre ce risque quasi nul, mais qui détruisent les facteurs de la coagulation. Il est utilisé pour pallier le déficit liquidien résultant d'une hémorragie importante. Du plasma frais peut néanmoins être conservé par congélation, sa sérologie étant vérifiée plusieurs mois après le prélèvement afin d'écarter tout risque de transmission virale, et ainsi être utilisé dans le traitement des troubles de la coagulation ; ce produit est appelé plasma congelé sécurisé.
Les facteurs de la coagulation sont administrés aux personnes chez qui ils font défaut, en prévention d'un risque hémorragique (spontané, ou à l'occasion d'une opération chirurgicale). Ces facteurs sont aujourd'hui soumis à des traitements écartant tout risque de transmission virale. Certains peuvent être obtenus par génie génétique (le facteur VIII).
L'albumine, dont la production par génie génétique est encore impossible, est utilisée dans le traitement de l'hypoalbuminémie.
Les immunoglobulines sont utilisées dans le traitement de certains déficits immunitaires, ou, à fortes doses, dans celui de maladies auto-immunes. Le traitement de la maladie hémolytique du nouveau-né repose sur des immunoglobulines d'un donneur soumis à un protocole particulier.
Le sérum de sujets fortement immunisés contre un agent spécifique peut être employé en substitution à l'utilisation d'anticorps d'origine animale.
Les risques transfusionnels
Les risques encourus par le transfusé sont de trois ordres : immunologiques, infectieux, métaboliques. Pour éviter les risques immunologiques, en particulier les erreurs – parfois mortelles – de compatibilité de groupes sanguins ABO, il faut respecter les règles obligatoires de compatibilité érythrocytaire ABO, quelles que soient les circonstances de l'acte transfusionnel (→ groupe sanguin). Un dernier « verrou » de sécurité existe : la vérification ultime au lit du malade, qui consiste à tester de façon comparative le sang du donneur et celui du receveur (par une technique d'agglutination). Le contrôle prétransfusionnel est obligatoire.
Par ailleurs, tous les dons de sang sont obligatoirement contrôlés pour la syphilis, les hépatites B et C, le sida, le virus de la leucémie T (HTLV) et des marqueurs indirects de l'hépatite, tels que le taux des transaminases.
Les risques métaboliques sont, par exemple, l'accumulation de fer chez les polytransfusés (patients qui ont reçu plusieurs transfusions).
Dans certains cas, tout risque transfusionnel est éliminé par la pratique de la transfusion autologue (la personne est transfusée avec son propre sang, prélevé de façon programmée avant une intervention chirurgicale).
La protection du receveur est renforcée par la détermination de son groupe sanguin (effectuée 2 fois sur 2 prélèvements différents), la recherche d'agglutinines irrégulières (anticorps spécifiques) et un ultime contrôle, au lit du patient, du sang à transfuser et de son propre groupe sanguin. L'injection est généralement effectuée dans une veine du bras.
En dépit de ces mesures de sécurité, appliquées avec la plus grande vigilance, certains incidents sont inévitables. Il s'agit principalement de l'immunisation du receveur contre certains antigènes du sang transfusé, qui se traduit par une fièvre et des frissons ; de l'inefficacité de la transfusion chez les receveurs de plaquettes ; de l'apparition d'agglutinines irrégulières rendant les transfusions ultérieures plus difficiles. Le risque de transmission virale est aujourd'hui très réduit en France. Ce risque, dit résiduel, est ainsi estimé en France métropolitaine à 1 cas pour 180 000 dons pour l'hépatite B, 1 sur 200 000 pour l'hépatite C, 1 sur 1 million pour le V.I.H. et 1 sur 5 millions pour le HTLV. Néanmoins, lorsqu'il est possible, le recours à l'autotransfusion peut être préféré : le receveur est son propre donneur, son sang lui ayant été prélevé quelques jours avant l'intervention nécessitant la transfusion.
Les substituts de sang
Les substituts du sang, désignés aussi sous le nom de sang artificiel, font l’objet de recherches actives. Les avantages qui en sont attendus sont de plusieurs ordres : élimination des tests de compatibilité, disponibilité immédiate, stockage et transport faciles, absence de transmission virale, transfusion dans les pays où les structures transfusionnelles sont peu ou pas développées. Les substituts doivent être purs, exempts de toute contamination virale, dénués de la capacité à déclencher une réponse immunitaire, avoir une durée de vie prolongée dans la circulation et des propriétés de liaison avec l'oxygène comparables à celles de l'hémoglobine naturelle.
