contraception
Méthode visant à éviter, de façon réversible et temporaire, la fécondation d'un ovule par un spermatozoïde ou, s'il y a fécondation, la nidation de l'œuf fécondé (contragestion).
Existant depuis fort longtemps, les méthodes contraceptives, ayant pour but de supprimer ou de limiter la probabilité d'apparition d'une grossesse, ont été diversement acceptées, et parfois interdites par les civilisations.
Aucune méthode de contraception n’est fiable à 100 %. Parmi toutes, seuls le préservatif masculin et le préservatif féminin offrent aussi une protection contre les infections sexuellement transmissibles (IST), en particulier contre la transmission du sida.
1. Histoire de la contraception
Voici près de 2 000 ans, en Égypte, des emplâtres vaginaux à base d'acacia mêlé de miel étaient déjà utilisés. En 400 avant J.-C., Hippocrate, qui avait bien reconnu le rôle des deux semences dans la formation du fœtus, justifiait l'avortement lorsque le fœtus n'était pas formé. À cette époque, les préservatifs en vessie de chèvre étaient largement répandus. On retrouve des recettes de breuvages préservatifs ou abortifs dans de nombreuses civilisations, de la Chine ancienne à l'Empire romain.
Les méthodes scientifiques de contraception apparaissent dans le courant du xxe siècle et, surtout, dans sa seconde moitié. Les dispositifs intra-utérins, ou stérilets, sont constitués à partir de 1962 ; le polyéthylène devient la matière de référence, commercialisée sous des centaines de modèles. En 1969 apparaissent les stérilets en cuivre et, en 1977, les stérilets imprégnés de progestérone ou de progestatifs de synthèse.
Grégory Pincus est à l’origine de la contraception hormonale (→ hormone). À l’aube des années 1950, deux équipes américaines travaillant sur l’inhibition de l’ovulation et sur l’infertilité font des essais avec de la progestérone, bientôt remplacée par le noréthynodrel. La première pilule, utilisée dès 1957 comme régulateur de la menstruation, mélange à fortes doses en progestatif (noréthynodrel) et un œstrogène (mestranol). Depuis, d’innombrables compositions, séquences et dosages ont vu le jour.
Dans les années 1960, la mise au point de contraceptifs oraux a provoqué une révolution des mœurs soutenue par les mouvements féministes. La contraception est à présent admise dans la quasi-totalité des États – excepté le Vatican, qui ne reconnaît officiellement qu'une seule attitude : l'abstinence.
Aujourd'hui, les recherches vont dans le sens de la diversification et de l'amélioration des produits proposés.
On estime à plus de 100 millions dans le monde le nombre de femmes qui prennent la pilule. L’accès à la contraception est dépendant du contexte socio-culturel, du niveau d’éducation et d’information, ainsi que du niveau économique des populations.
2. Les méthodes contraceptives
Excepté le coït interrompu (retrait du partenaire masculin juste avant l'éjaculation), les méthodes contraceptives utilisent actuellement quatre types d'action : les moyens mécaniques (préservatifs, diaphragmes) ; les méthodes chimiques (crèmes, éponges, ovules spermicides) ; les dispositifs intra-utérins (stérilets) ; les méthodes hormonales (contraception œstroprogestative et pilule du lendemain). S'y ajoutent les méthodes dites « naturelles », reposant sur l'abstinence périodique pendant la seconde partie du cycle. L'efficacité de ces différentes méthodes est mesurée par l'indice de Pearl : un indice de 3 signifie que 3 grossesses sont constatées chez 100 femmes qui ont utilisé la méthode pendant un an.
Il n'est pas nécessaire d'interrompre plusieurs mois à l'avance une contraception pour vérifier le bon fonctionnement ovarien : la conception peut avoir lieu dès le 2e mois suivant l'arrêt de la contraception. Après l'accouchement, une méthode contraceptive doit être reprise avant le 25e jour, car une ovulation peut se produire, que la femme allaite ou non.
2.1. Les contraceptifs chimiques
De tels produits, élaborés en laboratoire, sont testés et contrôlés. Ils agissent soit sur les spermatozoïdes introduits dans les voies génitales de la femme (spermicides), soit directement sur le système hormonal de la femme (pilules, implants, patches). Ces méthodes hormonales inhibent l'ovulation, par action sur l'hypophyse, qui ne libère plus de gonadotrophines, et modifient la muqueuse utérine et la glaire cervicale, ce qui entrave le passage des spermatozoïdes.
2.1.1. Les pilules
Les contraceptifs hormonaux, présentés en pilules, ont beaucoup évolué depuis le début de leur commercialisation (aux États-Unis) dans les années 1960. Ils consistent majoritairement en l'association de deux produits synthétiques semblables aux hormones sécrétées par l'ovaire : la progestérone et l'œstrogène. La première pilule, mise au point par Gregory Pincus et John Rock en 1956, était fortement dosée en œstrogènes ; ses effets secondaires pouvaient être graves (troubles métaboliques et cardio-vasculaires).
Les progrès de la recherche permettent aujourd'hui d'élaborer des produits faiblement dosés, comme l'a toujours préconisé l'Organisation mondiale de la santé. Quel que soit le type de dosage, et donc de pilule, prescrit par le médecin, il s'agit, en assurant une concentration constante d'hormones sexuelles pendant le cycle menstruel, de bloquer le déclenchement de l'ovulation au niveau de l'hypophyse.
La pilule contraceptive existe sous 3 formes : la plus courante consiste en l'administration quotidienne d'œstrogène et de progestatif, simultanément et à doses fixes (pilule combinée, normodosée ou minidosée) ; beaucoup moins fréquente est l'administration d'œstrogène seul, puis des deux hormones à des dosages variables selon la phase du cycle (pilule séquentielle) ; enfin, en cas de contre-indication à l'un de ces types de pilules œstroprogestatives, il est possible de prendre un progestatif seul, éventuellement à faibles doses (micropilule).
La pilule fait partie des moyens contraceptifs les plus fiables (99,7 % d’efficacité). Pratiquées de façon rigoureuse, ces méthodes contraceptives sont extrêmement efficaces : l'indice de Pearl est proche de 0. Les pilules les plus récentes, dites de 3e et 4e génération sont composées de nouveaux progestatifs de synthèse associés à des doses d'œstrogènes de plus en plus faibles. Elles ne sont pas plus efficaces que les pilules de 2e génération, mais semblent provoquer un peu plus d’accidents de thrombose (phlébite, embolie pulmonaire) et ne devraient être prescrites qu’en cas d’intolérance aux pilules classiques.
Les pilules peuvent être contre-indiquées dans les cas suivants : âge supérieur à 40 ans, tabagisme, pathologie cardiovasculaire, cancéreuse ou hépatique. Quoique généralement bien tolérées, elles peuvent entraîner différents effets indésirables : complications cardiovasculaires (phlébite, hypertension, etc.), diabète, excès de cholestérol. Ces effets sont en grande partie contrôlés par une surveillance régulière.
2.1.2. Autres dispositifs hormonaux
Plusieurs dispositifs de libération régulière d’hormones dans le corps de la femme ont été mis au point. Le patch hormonal (dispositif cutané) et l’anneau vaginal (anneau souple qui se place au fond du vagin) sont mis en place pour une durée de 3 semaines et remplacés à chaque cycle. Cette forme de contraception hormonale œstroprogestative semble également bien tolérée. Des injections intramusculaires de progestatif peuvent être réalisées par un médecin tous les 2 à 3 mois. La méthode la moins contraignante est celle de l’implant hormonal : ce petit bâton inséré sous la peau est efficace pendant 3 ans. Ces formes à longue durée d’action reposent sur une contraception hormonale progestative pure, soit en injection intra-musculaire, soit en insertion sous-cutanée.
Toutes ces méthodes ont une efficacité contraceptive très élevée. Le patch, l’implant et l’injection intramusculaire ont une efficacité équivalente à celle des pilules (99,7 % de réussite). L’implant est la méthode la plus fiable (0,05 % d’échec).
2.1.3. La « pilule du lendemain »
Il s’agit d’une contraception d’urgence qui empêche la nidation de l’œuf si l’ovule a été fécondé. Elle doit être prise le plus tôt possible, dans un délai de 72 h après le rapport sexuel non protégé. Deux pilules sont prises à 12 heures d'intervalle, ce qui entraîne une hémorragie. L'automédication est autorisée mais doit rester occasionnelle. En France, elle est disponible en pharmacie sans ordonnance. (Elle est à distinguer de la pilule abortive, le RU 486, ou mifépristone, disponible uniquement sur prescription médicale et utilisée pour réaliser une IVG médicamenteuse.)
2.1.4. Les spermicides
La propriété principale des spermicides est de stopper la progression des spermatozoïdes ou de les tuer. Ils sont le plus souvent utilisés en complément d'un autre moyen de contraception, féminin ou masculin.
Les laboratoires pharmaceutiques les proposent sous différentes formes : en gel, en crème avec ou sans applicateur, en atomiseur, éponge ou en ovule. Appliqués par la femme elle-même juste avant chaque rapport sexuel, ils agissent immédiatement. Leur efficacité est loin d’être sans faille, puisqu'ils sont par exemple inactivés par le savon ; ils sont généralement assez bien tolérés même si une réaction allergique peut parfois se produire.
2.2. Les méthodes mécaniques
2.2.1. Le préservatif masculin
Son utilisation est connue depuis la plus haute antiquité. D'abord fabriqué à partir de boyaux ou de vessie de mouton, le préservatif a ensuite été, à partir du xxe s., fabriqué en latex. Des préservatifs sans latex ont aussi été mis au point à destination des personnes allergiques à ce matériau.
Bien employé, le préservatif empêche les spermatozoïdes d'entrer dans les voies génitales de la femme ; c'est également un excellent moyen de prévention contre les maladies sexuellement transmissibles, notamment le sida.
L'efficacité contraceptive du préservatif est variable en fonction de son utilisation (il peut être mal posé, être mis en contact avec des substances qui le rendent poreux, etc.) ; elle peut atteindre 96 %. L'indice de Pearl des préservatifs masculins est estimé entre 1 et 5.
Cependant, le préservatif étant le seul moyen préventif facilement accessible – le préservatif féminin, récent, est moins connu et beaucoup plus onéreux – contre l'épidémie de sida, sa production a considérablement augmenté et les tests de qualité se sont multipliés. Dans l’Union européenne, la norme CE est garante de l'homologation du produit (la mention NF, « norme française », plus stricte, est devenue facultative).
Il existe différents modèles de préservatifs : taille adaptée à la morphologie de chacun, avec réservoir (pour le sperme), lubrifié (pour faciliter la pénétration), tous disponibles en couleur naturelle ou avec des motifs ornementaux. Certains préservatifs masculins sont enduits d'un produit spermicide.
2.2.2. Le préservatif féminin
C’est un mode de contraception assez récent, puisqu’il n’est commercialisé que depuis le début des années 1990. Comme le préservatif masculin, il a pour effet de bloquer l’avancée des spermatozoïdes dans le vagin, et procure une protection contre les IST.
Le préservatif féminin a la forme d’un cylindre doté d’un anneau souple à chaque extrémité. L’anneau qui se place au fond du vagin est fermé ; de l’autre côté, l’anneau ouvert est plus grand, de façon à rester à l’extérieur du vagin et à recouvrir les organes génitaux externes.
2.2.3. Le diaphragme
Sorte de petite coupelle de caoutchouc fin et flexible dont la taille est comprise entre 50 et 100 mm, le diaphragme peut être prescrit chez pratiquement toutes les femmes, après que le médecin a choisi la taille adéquate. Le choix de leur dimension et leur utilisation supposent donc une consultation préalable chez un gynécologue et une surveillance médicale. Posé quelques heures avant un rapport sexuel (ou juste avant) devant le col de l’utérus, au fond du vagin, il doit toujours être enduit de spermicides pour être plus efficace (3 % à 9 % d'échecs). Bien adapté, sa présence n'est pas décelable. Ils sont moins utilisés aujourd'hui.
La cape cervicale est un dispositif similaire.
2.2.4. Les dipositifs intra-utérins
Les premiers dispositifs intra-utérins, couramment appelés stérilets, datent de 1920. Les modèles en plastique souple avec fil de cuivre ne sont apparus qu'au cours des années 1970. Les plus récents libèrent de façon régulière une hormone, la progestérone. Le stérilet est toujours posé par un médecin. Il est installé de façon permanente grâce à un applicateur spécial, mais des fils, coupés à 1 ou 2 cm au-dessous du col, permettent de le retirer très facilement.
Les stérilets en cuivre ont une durée d'action de 2 à 3 ans et leur indice de Pearl est de 0,3 à 2. Son efficacité est très élevée (99,4 %) ; elle est supérieure pour les stérilets hormonaux. La pose d'un stérilet ne peut se faire qu'en milieu médical et doit donner lieu à une surveillance régulière. En cas de désir de grossesse, le dispositif intra-utérin est retiré sans difficulté par le gynécologue. Les dispositifs intra-utérins sont contre-indiqués pour les femmes qui ont déjà eu des salpingites (infections des trompes) ou des grossesses extra-utérines. Le stérilet en cuivre peut rendre les règles douloureuses ou très abondantes.
Le stérilet du lendemain, posé dans les 7 jours qui suivent le rapport sexuel, a une très bonne efficacité.
Le stérilet à la progestérone est indiqué chez les femmes ayant des troubles liés à l’insuffisance lutéale (insuffisance en progestérone après ovulation entraînant des règles abondantes).
2.3. Les méthodes naturelles
Elles impliquent une période de continence, plus ou moins longue, établie sur des critères plutôt incertains ; leur efficacité contraceptive est limitée.
2.3.1. La méthode des températures
Dans des conditions normales, la température corporelle d'une femme, inférieure à 37 °C dans la première partie de son cycle menstruel, avant l'ovulation, est supérieure à 37 °C dans la seconde partie. On peut donc, par la mesure régulière de la température, déterminer le moment de l'ovulation.
Cette méthode préconise un suivi quotidien de la courbe de températures ; pour être fiable, elle doit impérativement être appliquée dans les mêmes conditions chaque matin : avant le lever, à jeun et à heure fixe ; de plus, elle implique un cycle menstruel d’une grande régularité. Elle a pour inconvénient d'être très contraignante et de présenter un grand nombre d'échecs. Elle convient surtout aux couples qui désirent espacer les naissances sans véritablement craindre une grossesse.
Cette méthode implique une période d’abstinence sur un peu plus de la moitié du cycle, soit environ 15 jours : du premier jour des règles jusqu'à l’élévation de température. D'autre part, la courbe thermique est souvent difficile à interpréter, car de nombreux événements (maladie, fatigue, stress…) peuvent en altérer l'évolution.
2.3.2. La méthode du calendrier (Ogino-Knauss)
Elle est fondée sur le fait que les spermatozoïdes gardent leur pouvoir fécondant pendant 3 à 7 jours et que l'ovule a une capacité de fécondation de 2 à 3 jours. Si l'on considère que l'ovulation se produit environ 14 jours après l'apparition des règles, des rapports sexuels sans risque de grossesse sont donc possibles du 1er jour du cycle jusqu'au 7e, puis du 17e jour jusqu'à la réapparition des règles. Malheureusement, en règle générale, les femmes ne présentent pas des cycles d'activité hormonale aussi précis et réguliers que l'exige cette méthode. Des ovulations prématurées ou retardées, voire multiples au cours d'un cycle, ne sont pas exceptionnelles tant elles dépendent de facteurs physiologiques ou environnementaux. Le taux d'échec est de 30 à 40 %.
Pour en savoir plus, voir l'article méthode Ogino-Knauss.
2.3.3. La méthode Billings
La méthode Billings, ou méthode de la glaire cervicale, repose sur l'examen, par la femme, de l'évolution de la glaire cervicale sécrétée par les glandes de la muqueuse utérine. La femme doit donc avoir certaines connaissances pour apprécier la différence de texture, qui peut également être due à une infection. L'apparition et la disparition de cette glaire délimitent la période de fertilité.
