accouchement
Action de mettre un enfant au monde.
L'accouchement est l'ensemble des phénomènes mécaniques et physiologiques aboutissant à l'expulsion du fœtus et de ses annexes hors de l'utérus.
L'accouchement a lieu à terme lorsqu'il survient après la 37e semaine d’aménorrhée et avant la 42e (à partir du premier jour des dernières règles). Il est considéré comme prématuré lorsqu'il se produit avant la 37e semaine. Il est considéré comme post-terme au-delà de 42 semaines d’aménorrhée. L'accouchement est spontané lorsqu'il se déclenche tout seul et provoqué lorsqu'il est consécutif à une intervention extérieure.
1. Parcours du fœtus
Le fœtus accomplit un parcours naturel durant l'accouchement, s'engageant dans le bassin, puis dans le vagin et le périnée. Sous l'effet des contractions, le col de l'utérus s'efface, c'est-à-dire se raccourcit, et se dilate progressivement jusqu'à atteindre un diamètre de 10 centimètres. Le bassin osseux ne peut se distendre que dans de faibles proportions. Le fœtus doit donc fléchir la tête, amenant son menton contre sa poitrine afin de pouvoir s'engager.
Le bassin osseux est constitué d'un détroit supérieur, d'un détroit moyen et d'un détroit inférieur. La tête du fœtus prend une position oblique pour franchir le détroit supérieur ; le fœtus revient en position normale lors du passage dans l'excavation pelvienne (détroit moyen) ; il se dégage enfin en franchissant le détroit inférieur sous la symphyse pubienne. Le détroit inférieur étant parfois trop étroit, le fœtus doit, pour en agrandir momentanément le diamètre, repousser le coccyx en arrière au moment du dégagement. Les contractions permettent ensuite le franchissement du plancher périnéal qui bride le vagin, et la tête apparaît à la vulve.
2. Présentation du fœtus
Dans la quasi-totalité des cas, le fœtus se trouve en position longitudinale ; il se présente alors le plus souvent par la tête et parfois par le siège.
Les présentations par la tête, ou présentations céphaliques, regroupent celles du sommet (flexion de la tête du fœtus), du front (déflexion légère) et de la face (déflexion totale). La présentation par le front nécessite une césarienne. Le visage de l'enfant peut être tourné vers le sacrum de la mère (présentation antérieure), ce qui est plus fréquent, ou vers le pubis de la mère (présentation postérieure).
Les présentations par le siège comprennent ce que l'on nomme le siège complet (membres inférieurs repliés en premier) et le siège décomplété (présentation des fesses, membres inférieurs tendus et relevés devant le tronc, les pieds à la hauteur de la tête). L'absence de « culbute physiologique » (renversement du fœtus au cours du dernier trimestre de la grossesse afin de permettre la présentation par la tête) résulte de diverses causes : utérine, ovulaire, pelvienne ou fœtale. Une version manuelle extérieure peut être tentée vers la 35e semaine. Les présentations par le siège nécessitent la réalisation d'un examen radiologique du bassin (radiopelvimétrie) et d'une confrontation des mesures de ce dernier avec les mensurations de l'enfant pour pouvoir autoriser un accouchement par les voies naturelles.
Les présentations transverses, ou obliques, sont toujours des cas d'accouchement dystocique ; elles nécessitent une césarienne.
3. Les différentes phases de l'accouchement
L'accouchement normal passe par plusieurs phases cliniques.
3.1. Les premiers signes de l'accouchement
Les premiers symptômes sont la perte du bouchon muqueux qui obstrue le col, la perte des eaux et les contractions utérines.
La perte du bouchon muqueux se manifeste par l'élimination de glaires parfois sanguinolentes ; elle est due aux premières modifications du col utérin et prouve que le corps se prépare à l'accouchement. Ces pertes ont lieu le plus souvent avant le début du travail, mais parfois plusieurs jours avant les premières contractions.
La perte des eaux (rupture des membranes entraînant l'écoulement du liquide amniotique) est spontanée, imprévisible et indolore. La perte peut être abondante ou suintante, mais elle détermine de toute façon le départ pour la maternité. En effet, l'enfant n'est plus aussi bien protégé qu'avant, en particulier contre les infections, ce qui impose une surveillance particulière. Le travail peut se déclencher juste après la rupture de la poche, ou plusieurs heures, voire plusieurs jours plus tard.
Les contractions utérines, de plus en plus rapprochées, régulières et intenses, donnent l'impression que le ventre rétrécit et se met en « boule ». Elles sont plus ou moins violentes et douloureuses, mais ne s'interrompent plus jusqu'à la naissance du bébé. En règle générale, le rythme des contractions s'accentue progressivement (toutes les 20, 15, 10, 5 minutes), mais il arrive qu'elles se produisent d'emblée toutes les 5 minutes. Lorsque les contractions sont espacées de 10 à 5 minutes, il est temps de partir pour la maternité, mais d'autres facteurs peuvent influer sur le moment du départ : recherche de sécurisation de la mère, risques d'embouteillages routiers, éloignement de la maternité, grossesse gémellaire ou présentation par le siège, premier enfant né très rapidement ou par césarienne, etc.
3.2. Le travail
En structure hospitalière, le travail, c'est-à-dire le déroulement de l'accouchement proprement dit, est souvent dirigé par l'équipe médicale. Celle-ci peut décider de la rupture artificielle des membranes, quand la dilatation du col est de 3 à 4 centimètres, pour faciliter l'entrée dans la phase active du travail ; de l'injection de médicaments (ocytociques) destinés à augmenter l'intensité et la fréquence des contractions utérines ; de l'utilisation d'antispasmodiques afin de diminuer la résistance du col utérin ; enfin, de la pratique de l'analgésie péridurale, qui supprime totalement ou partiellement les douleurs liées aux contractions utérines.
L'accouchement normal se déroule en trois phases : dilatation, expulsion, délivrance. Tout le long de ce travail, le monitorage du cœur fœtal permet de surveiller le rythme cardiaque fœtal (R.C.F.), et les contractions utérines sont enregistrées par tocographie (enregistrement graphique continu des variations des contractions utérines). Diverses techniques complémentaires cherchent à étudier le bien-être fœtal (étude de la saturation en oxygène, mesure du pH fœtal).
La dilatation est la phase durant laquelle le col utérin se ramollit et s'amincit (s'efface) sous l'effet des contractions. Il se dilate ensuite à chaque contraction jusqu'à une ouverture de 10 centimètres de diamètre environ. Ce stade dure souvent plusieurs heures, surtout pour un premier accouchement. Une fois le col dilaté, le travail d'expulsion commence.
L'expulsion est la phase durant laquelle l'enfant apparaît, provoquant chez sa mère le besoin de pousser en contractant les muscles du diaphragme et de l'abdomen ; pour un bon déroulement de l'accouchement, celle-ci doit tenter de ne pousser que lors des contractions. Si la poche des eaux est encore intacte, elle peut être rompue artificiellement ou se rompre spontanément. Le périnée se distend progressivement et la tête de l'enfant apparaît.
Au moment de l'expulsion, éventuellement, une petite intervention (épisiotomie) peut être pratiquée : il s'agit d'inciser le périnée lorsqu'il est distendu par la tête fœtale, pour prévenir les déchirures complètes du périnée et les surdistensions dangereuses (risques de prolapsus génitaux), pour hâter la sortie de la tête ou la protéger. C'est une intervention bénigne qui, bien préparée, cicatrise très bien.
La délivrance est la phase durant laquelle le placenta et les membranes sont décollés et expulsés par de nouvelles contractions, de 15 à 30 minutes après la sortie du bébé. La délivrance peut être facilitée par la perfusion d'un médicament ou par un geste médical. Après la délivrance, les éventuelles déchirures du vagin et les incisions (épisiotomie) sont nettoyées et suturées. Les membranes, le placenta et le cordon sont soigneusement examinés par la sage-femme qui vérifie s'ils sont entiers. S'il y a un doute, une révision utérine est nécessaire : la sage-femme introduit sa main gantée dans l'utérus et en examine les parois.
Certaines conditions doivent être réunies pour l'emploi du forceps en toute sécurité : la poche des eaux doit être rompue ; le col de l'utérus, entièrement dilaté ; la présentation, engagée. L'anesthésiste administre à la mère un analgésique ou complète une anesthésie péridurale ; une épisiotomie préventive est en général effectuée.
4. Les complications de l'accouchement
Malgré les progrès constants de la médecine, certains accouchements s'annoncent difficiles et nécessitent de recourir au forceps, à la ventouse ou à la césarienne.
Le forceps consiste en des instruments métalliques, en forme de cuillères, employés par l'obstétricien pour guider le passage de la tête fœtale afin de faciliter sa sortie. Il est placé de part et d'autre de la tête du bébé au niveau des tempes. Il écarte les parois vaginales devant la tête et lui facilite ainsi le passage. Plusieurs circonstances déterminent l'emploi du forceps : la mère est trop fatiguée ou incapable de pousser pour expulser le fœtus – il peut également y avoir une contre-indication, chez la mère, aux efforts d'expulsion, telle qu'une maladie du cœur ; la tête du bébé ne progresse pas malgré les efforts de poussée ; une souffrance fœtale est décelée au cours de l'accouchement pour diverses raisons (compression du cordon qui entraîne le ralentissement du rythme cardiaque, par exemple).
Certaines conditions doivent être réunies pour l'emploi du forceps en toute sécurité : la poche des eaux doit être rompue ; le col de l'utérus, entièrement dilaté ; la présentation, engagée. L'anesthésiste administre à la mère un analgésique ou complète une anesthésie péridurale ; une épisiotomie préventive est en général effectuée.
La ventouse obstétricale remplace parfois le forceps. Elle est placée sur le sommet du crâne du bébé, à dilatation complète du col. Un vide d'air est créé pour parfaire l'adhérence de la ventouse, et la tête est alors guidée vers l'extérieur.
La césarienne est une intervention chirurgicale qui consiste à inciser la paroi abdominale et l'utérus pour extraire le bébé. De nombreux facteurs maternels et fœtaux déterminent le choix de la césarienne : tantôt elle est programmée dès le début de la grossesse lors de certaines anomalies osseuses ou de certaines fragilités utérines (dues à des césariennes antérieures) ; tantôt elle s'impose lors de présentation par le siège lorsque toutes les conditions favorables ne sont pas réunies ; tantôt elle est décidée au cours de l'accouchement en cas de souffrance fœtale, d'arrêt de la dilatation du col, de mauvaise orientation du bébé (position transversale).
La césarienne est habituellement pratiquée sous anesthésie péridurale (cette dernière permettant à la mère de participer à la naissance de son enfant). Le chirurgien pratique au niveau des poils pubiens une incision (horizontale) à travers la peau et les différents tissus afin de parvenir à l'utérus. Celui-ci est alors ouvert et le bébé est extrait.
Beaucoup de femmes ayant subi une césarienne peuvent espérer accoucher normalement la fois suivante ; cette décision dépend des facteurs qui ont déterminé la première césarienne.
5. Les traumatismes de l'accouchement
Ce sont les lésions provoquées sur l'enfant ou sur la mère par l'accouchement lui-même.
En cas d'accouchement naturel, les traumatismes sont mineurs. L'utilisation du forceps ou de la ventouse peut provoquer des marques cutanées ou des bosses (céphalhématomes), qui alors disparaissent en quelques jours. Aujourd’hui, les décisions de césariennes en cas d'accouchements d'enfants prématurés, d'accouchements par le siège ou de bébés trop gros permettent d'éviter des traumatismes qui pourraient être plus sérieux.
Il existe également des traumatismes maternels liés à l'accouchement : déchirures, vaginale ou du périnée, suturées après la délivrance.
6. Les suites de couches
La période des suites de couches (post-partum) dure jusqu'à la reprise des règles (retour de couches), qui survient en moyenne 6 semaines après l'accouchement. En cas d'allaitement, le retour de couches est différé et intervient après l'arrêt de l'allaitement. Les suites de couches dites « précoces » se produisent les premiers jours (3 ou 4) suivant l’accouchement, que la plupart des femmes passent en milieu médical. Les suites de couches dites « tardives » correspondent au retour à domicile de la mère et de l’enfant. L’involution utérine (rétractation de l’utérus) s’accompagne dans les premiers jours de douleurs appelées tranchées. Elles sont majorées par l'allaitement, et chez les multipares. L'organisme retrouve peu à peu son équilibre antérieur, l'utérus se rétracte et reprend son volume initial au bout de 2 mois. L'écoulement vulvaire (lochies), sanglant puis séreux, dure une quinzaine de jours avant de se tarir ; un « petit » retour de couches a parfois lieu vers le douzième jour (écoulement sanglant plus abondant).
Le pouls et la température de l'accouchée sont surveillés, ainsi que ses seins et ses urines. Les soins à apporter à la mère sont particulièrement importants après une épisiotomie ou une césarienne. Les risques de complications spécifiques à cette période justifient une surveillance sérieuse : phlébite (formation d'un caillot veineux), endométrite (lésion inflammatoire du corps de l'utérus) ou complications liées à l'allaitement (crevasses ou abcès du sein, par exemple). Une gymnastique rééducative complète les soins et favorise le retour à l'équilibre corporel antérieur. La reprise d'une activité sexuelle est possible dès la cicatrisation de l'épisiotomie, lorsqu'elle a eu lieu, ou, sinon, dès que la femme le souhaite. Cependant, une contraception est nécessaire après l'accouchement, dans la mesure où une ovulation est possible pendant les suites de couches, même en cas d'allaitement maternel.
Le baby blues
Après un premier accouchement, la mère peut ressentir une certaine mélancolie, où se succèdent des moments de découragement, de rejet, de lassitude, des envies de pleurer incontrôlables et des moments de grande joie. Cet état d'extrême émotivité est une réalité à laquelle peu de jeunes mères échappent, mais dont l'intensité et la durée sont très variables d'une femme à une autre.
Le baby blues, également appelé dépression du post-partum, peut s'expliquer par la chute hormonale qui se produit en fin de grossesse, comparable à celle qui affecte l'humeur de certaines femmes avant leurs règles. Mais cette fragilité est également liée au bouleversement que produit l'arrivée d'un petit enfant, à l'inquiétude due à l'impression diffuse de ne pouvoir faire face à son nouveau rôle. L'entourage médical et familial doit soutenir la jeune mère. Si le mal-être persiste et prend des proportions plus importantes, il s'agit probablement d'une dépression du post-partum, qui nécessite une consultation rapide ou l'avis d'un psychothérapeute joignable de nos jours dans toutes les maternités.
7. L'accouchement prématuré
Il se définit par une naissance avant la fin du 8e mois de grossesse, soit 37 semaines d'aménorrhée. Les grands progrès de la réanimation néonatale permettent une excellente prise en charge des enfants nés avant terme.
Pour en savoir plus, voir accouchement prématuré.