puberté

Période de transition entre l'enfance et l'adolescence, caractérisée par le développement des caractères sexuels et par une accélération de la croissance staturale, et conduisant à l'acquisition des fonctions de reproduction.

La période de la vie correspondant à la puberté est pour le jeune homme et la jeune fille aussi importante sur le plan physique que psychologique. Les différentes transformations anatomiques et physiologiques conduisent aux premières interrogations et aux comportements qui vont marquer l'adolescence : prise d'autonomie par rapport aux parents, positionnement en tant que future femme ou futur homme, premières relations amoureuses, soulagement du désir sexuel par la masturbation, affirmation de la personnalité, etc.

Le fait de traiter à part les transformations physiques, caractéristiques de la puberté, ne doit pas faire oublier les autres traits propres à cette étape transitoire (voir adolescence).

1. Les étapes successives de la puberté

Les différents stades du développement pubertaires ont été décrits dans une classification, dite de Tanner, allant du stade prépubère au stade adulte. Quelques exemples de ces différents stades figurent sous forme de tableaux (voir en fin d'article).

1.1. La production des hormones sexuelles à la puberté

Le phénomène initiateur de la puberté, mal connu, consiste en l'activation de certaines structures cérébrales (hypothalamus, antéhypophyse). Celles-ci stimulent à leur tour les glandes sexuelles (ovaires et testicules), dont les sécrétions hormonales, différentes chez le garçon et la fille, vont modifier plusieurs tissus de l'organisme.

• Le rôle des glandes surrénales. La secrétion des surrénales intervient plus tôt (adrénarche) que celle des ovaires et testicules. Ces glandes jouent un rôle dans le développement de la pilosité sexuelle. Elles augmentent aussi la sécrétion d'une hormone appelée déhydroépiandrostérone (DHEA), qui induit la pilosité pubienne, l'acné éventuelle, la séborrhée, et qui modifie l'odeur corporelle.

• L'activation des ovaires et testicules. Une fois activé, l'hypothalamus stimule les cellules gonadotropes de l'antéhypophyse par l'intermédiaire d'une hormone, la gonadolibérine (ou LH-RH). Cette stimulation hypophysaire augmente la sécrétion de gonadotrophines (hormone folliculostimulante, ou FSH ; hormone lutéinisante, ou LH), qui induisent une activité des ovaires chez la fille et des testicules chez le garçon. Ovaires et testicules commencent alors à sécréter des hormones sexuelles (œstrogènes, puis progestérone, chez les filles ; testostérone chez les garçons), dont le taux augmentera progressivement.

1.2. Le développement de la fille à la puberté

• Les seins et la pilosité. Le premier signe de puberté est le développement des seins, à partir de 10 ans et demi à 11 ans en moyenne (valeurs physiologiques extrêmes : 8-13 ans). La poitrine atteindra le stade adulte vers 15 ans. Dans un tiers des cas, la pilosité pubienne précède ou accompagne l'apparition des bourgeons mammaires, mais, le plus souvent, elle se manifeste quelques mois après. Il lui faut deux ans pour prendre son aspect définitif (en forme de triangle à base supérieure horizontale). Plus discrète, la pilosité axillaire (des aisselles) apparaît en moyenne 12 à 18 mois plus tard, et évolue elle aussi en deux ans.

• Les organes génitaux externes. La vulve se modifie progressivement dans son aspect et son orientation : elle est tournée vers l'avant chez l'enfant impubère, puis vers le bas en fin de puberté. Les petites lèvres s'hypertrophient, les grandes lèvres s'accentuent, et le clitoris augmente discrètement de volume. Enfin, la vulve devient humide et sécrétante, produisant des leucorrhées (pertes blanches) plus ou moins abondantes (voir appareil génital féminin).

• Les premières règles. Elles apparaissent en moyenne autour de 13 ans, environ deux ans après les bourgeons mammaires. Les premières menstruations ont lieu après le pic de croissance pubertaire, durant le ralentissement de la vitesse de croissance. Leur date de survenue est considérée comme physiologiquement normale entre 10 et 15 ans. Les premiers saignements ne sont pas toujours réguliers, devenant cycliques au bout de 18-24 mois, quand se produisent les premières ovulations. Des ménométrorragies (saignements importants à intervalles irréguliers) peuvent nécessiter la prise d'œstroprogestatifs. De même, les douleurs abdominales et pelviennes qui accompagnent parfois les règles des toutes jeunes filles ne sont pas une fatalité et justifient d'être atténuées par un traitement.

1.3. Le développement du garçon à la puberté

Chez le garçon, la puberté commence par une augmentation du volume des testicules, vers l'âge de 11 ans et demi (valeurs physiologiques extrêmes : 9,5-14 ans) : de 4 ml, pour 2,5 cm de long, chacun atteindra de 10 à 16 ml. La pilosité pubienne apparaît en moyenne six mois après, vers 12 ans, marquant ainsi le début apparent de la puberté. Elle ne devient toutefois véritablement fournie (stade 4 de Tanner) que deux ans plus tard.

Du fait d'un déséquilibre hormonal, une discrète augmentation du volume des seins (gynécomastie) apparaît chez 30 à 65 % des garçons en milieu de puberté. Dans la quasi-totalité des cas, elle régressera en quelques mois.

• Une virilisation progressive. L'augmentation de la verge au-delà de 5 à 6 cm débute quelques mois après l'apparition des premiers poils pubiens, vers 12 ans et demi, au début du pic de croissance. L'apparition de poils sous les aisselles, sur le visage, le thorax et l'abdomen, et, de façon générale, tous les traits caractéristiques de la pilosité masculine, sont plus tardifs, inconstants et variables. Il en va de même pour la mue de la voix, due à un élargissement du larynx et à l'allongement et l'épaississement des cordes vocales.

• La production des spermatozoïdes. C'est essentiellement la sécrétion de testostérone par les testicules qui permet la virilisation du garçon (allongement de la verge, pilosité) ; ainsi s'explique le délai de quelques mois qui existe entre l'augmentation du volume testiculaire et la pousse des poils pubiens. De même, en s'élevant, le taux de testostérone, principale hormone androgène, va stimuler la production des spermatozoïdes, entraîner la maturation des vésicules séminales et de la prostate (voir appareil génital masculin).

2. Les anomalies de la puberté

Les anomalies de la puberté concernent la date d'apparition des différents signes pubertaires, qui peut être précoce ou retardée. Malgré la bénignité de beaucoup de cas, il est toujours souhaitable de consulter, dans l'idéal un pédiatre endocrinologue. Le bilan nécessaire est très variable selon les situations. Il peut comporter des dosages hormonaux, une évaluation de l'âge osseux, une recherche d'anomalie génétique et, souvent, une imagerie de l'hypophyse ainsi qu'une échographie pelvienne chez la fille.

2.1. Les pubertés précoces

Une puberté précoce se définit par l'apparition de signes de puberté avant l'âge de 8 ans chez la fille et avant 10 ans chez le garçon. On en distingue trois grands groupes.

• Les pubertés précoces vraies. Elles sont comparables à une puberté normale, mais surviennent plus tôt. Bien plus fréquentes chez les filles, elles sont dues au déclenchement prématuré de l'axe hypothalamo-hypophysaire (lié à une lésion ou d'origine inexpliquée).

• Les pseudo-pubertés. Elles sont dues à une sécrétion d'hormones sexuelles indépendante de l'axe hypothalamo-hypophysaire. La puberté est dite « isosexuelle » (dans le sens du sexe de l'enfant) ou « hétérosexuelle » (dans le sens du sexe opposé), selon le type de stéroïdes sécrétés (androgènes, œstrogènes, progestérone). Ces situations peuvent s'expliquer par une atteinte des glandes surrénales, qui peut viriliser une fille, par de rares tumeurs de l'ovaire ou du testicule, ou par le syndrome de Mac Cune-Albright.

• Les pubertés dissociées. On utilise ce terme s'il n'existe qu'une seule manifestation pubertaire. Il peut s'agir par exemple d'un développement prématuré des seins. En général, en l'absence d'autre signe de puberté, ce dernier n'est aucunement lié à une maladie et ne nécessite pas de traitement. En revanche, quand il est associé à un accroissement accéléré de la taille, il s'explique parfois par une pathologie d'origine hypophysaire ou ovarienne. Quant à la pousse prématurée des poils pubiens, c'est le plus souvent un désordre bénin, parfois accompagné d'acné ou d'une pilosité précoce des aisselles. Dans 80 % des cas, elle se manifeste chez une fille.

2.2. Le retard pubertaire

Le retard pubertaire se définit par l'absence de signes de puberté au-delà de 13 ans chez la fille, de 14 ans chez le garçon, âges auxquels 95 % des enfants ont débuté leur développement pubertaire.

• Un impact psychologique. Cette situation entraîne souvent une gêne pour l'adolescent(e), qui peut souffrir de sa petite taille et de son aspect infantile. Dans tous les cas, une consultation en milieu spécialisé s'impose. Elle permettra d'éliminer une éventuelle cause endocrinienne et de rassurer. Le cas échéant, un traitement hormonal (hormone de croissance, testostérone) pourra être envisagé.

• Les causes possibles. Chez la fille, le retard pubertaire est souvent lié à une anomalie de développement des ovaires dans le cadre d'un syndrome de Turner. Chez le garçon, il est en général « simple », c'est-à-dire que la puberté survient normalement, mais en retard. Il est à noter que toute maladie chronique, physique ou psychologique, peut affecter la croissance et le développement pubertaire, qui s'arrêtent parfois pour reprendre normalement ou en accéléré lorsque l'état de santé s'améliore.

• L'absence de puberté, lorsqu'elle persiste, peut soit provenir d'un dysfonctionnement de l'hypothalamus et de l'hypophyse (insuffisance de sécrétion de gonadotrophines d'origine congénitale, ou acquise à la suite d'une tumeur ou d'une irradiation), soit s'expliquer par un problème concernant les ovaires ou les testicules, par anomalie des chromosomes sexuels (le plus souvent, syndrome de Turner chez la fille et de Klinefelter chez le garçon).

3. Classification du développement pubertaire selon Tanner

3.1. La pilosité pubienne (PP) du garçon et de la fille

• PP1 : absence de pilosité
• PP2 : quelques poils pubiens
• PP3 : pilosité pubienne au dessus de la symphyse pubienne
• PP4 : pilosité pubienne fournie
• PP5 : pilosité remontant à la racine de la cuisse et vers l'ombilic chez le garçon

3.2. Le développement mammaire (S : sein) de la fille

• S1 : absence de bourgeon mammaire
• S2 : petit bourgeon mammaire
• S3 : saillie bien visible
• S4 : développement maximum du sein avec saillie de l'aréole et du mamelon
• S5 : aspect adulte, disparition de la saillie de l'aréole

3.3. Le développement des organes génitaux externes (G) du garçon

• G1 : testicules et verge infantiles
• G2 : volume testiculaire de 4 à 6 ml
• G3 : volume testiculaire de 6 à 12 ml, allongement de la verge
• G4 : volume testiculaire de 12 à 16 ml, allongement de la verge
• G5 : morphologie adulte