maladie infectieuse

Qui résulte ou s'accompagne d'infection.

Les micro-organismes sont présents dans l'air, l'eau, le sol, les aliments, les animaux et les individus, éléments qui constituent un vaste « réservoir » où peut se faire la contamination. Parmi les micro-organismes (ou « germes ») hébergés normalement par l'homme, sur la peau, dans les muqueuses, etc., certains (bactéries intestinales) ont un rôle bénéfique pour leur hôte. L'infection est le résultat de l'agression de l'organisme par un germe vivant pathogène ; la maladie infectieuse apparaît quand la virulence du microbe (son aptitude à se multiplier et à provoquer des troubles dans l'organisme) dépasse les moyens de défense de l'individu (immunité). Un contact infectieux est en effet loin d'être toujours suivi d'une maladie (la plupart du temps au contraire, il est rapidement maîtrisé par le système immunitaire) ; elle fait souvent suite à une lésion ou encore à une défaillance des défenses de l'organisme (c'est alors une infection dite « opportuniste »).

Les maladies infectieuses peuvent survenir de façon sporadique (peu de personnes atteintes), épidémique (plusieurs personnes, dans un temps et une zone géographique limités), ou endémique (grand nombre d'individus, de façon permanente et sans limitation géographique). [→ épidémie, → endémie.] L'infection peut se faire par contact direct à partir d'un individu (malade ou non) porteur du micro-organisme, ou à partir d'un animal. Elle peut s'effectuer par contact indirect avec l'environnement, ou par l'intermédiaire d'un insecte.

Les agents infectieux

Les prions

Les prions sont des agents transmissibles non conventionnels : ce sont des protéines existant sous une forme normale et sous une forme anormale. Cette dernière s’accumule dans les tissus du cerveau, provoquant des encéphalopathies spongiformes (maladies du système nerveux central dans lesquelles le cerveau présente, au microscope, un aspect d’éponge) : encéphalopathie spongiforme bovine (ESB, la « maladie de la vache folle »), maladie de Creutzfeldt-Jacob, etc.

Les virus

Avant la découverte des prions, les virus étaient les plus petits des agents infectieux connus. Leur multiplication ne peut s’effectuer qu'à l'intérieur des cellules : ce sont des parasites intracellulaires obligatoires. Les virus sont responsables de la majorité des maladies infectieuses. Ils sont parfois redoutables, et les armes pour les combattre, lorsqu'elles existent, sont surtout préventives (vaccination).

Les bactéries

Les bactéries sont des êtres vivants unicellulaires, à l’intérieur de laquelle le matériel génétique (ADN) n’est pas inclus dans un noyau : ce sont des procaryotes. Elles sont pour la plupart capables de se multiplier dans les milieux inertes. De nombreuses sont anaérobies : elles ne se multiplient qu'en l'absence d'oxygène.

Les bactéries ont des morphologies diverses : coques ou cocci (sphériques), bacilles (bâtonnets), vibrions (incurvés), spirochètes (en forme de spirale). Le pouvoir pathogène des bactéries dépend notamment de leur production de toxines, de leurs pouvoirs de pénétration, d'adhésion, de multiplication et de lésion dans l'organisme. On les classe également selon qu'elles prennent ou non la coloration de Gram (on parle de bactéries Gram positif ou Gram négatif).

Les protistes

L’embranchement des protistes renferme des êtres vivants unicellulaires dont le matériel génétique est inclus dans un noyau : ce sont des eucaryotes.

Les champignons microscopiques

Ce sont des protistes qui présentent des affinités avec le règne des champignons (on les appelle aussi protistes fongiformes). Ils se présentent sous deux formes distinctes : les levures et les filaments. Ils sont très répandus dans la nature, mais rarement pathogènes pour l'homme. S’ils le sont, ils provoquent un ensemble de maladies groupées sous le nom de mycoses.

Les protozoaires

Les protozoaires sont des protistes qui présentent des affinités avec le règne animal. Un certain nombre sont des parasites de l’homme, tel le Plasmodium responsable du paludisme, les trypanosomes responsables des trypanosomiases (la maladie du sommeil en Afrique, la maladie de Chagas en Amérique du Sud).

Les vers

Les vers parasites, ou helminthes, sont des organismes pluricellulaires. Ils appartiennent à deux embranchements : les plathelminthes, ou vers plats (ténia, douve, etc.), et les némathelminthes, ou vers ronds (ascaris).

Le terme de parasite

Au sens strict, tous les agents infectieux (bactéries, virus, protistes) sont des parasites, car ils vivent aux dépens de leur hôte. Cependant, dans les langages courant et médical, le terme de parasite désigne les protozoaires et les vers parasites. Ce sont eux qui provoquent les maladies que l’on groupe sous le nom de maladies parasitaires (paludisme, trypanosomiase, ténia, etc.). Leur cycle biologique est souvent complexe: au cours de leur existence, ils subissent des transformations qui les conduisent à infester un ou plusieurs hôtes, invertébrés et/ou vertébrés.

Les champs de bataille de l'infection

L'histoire est jalonnée de grands fléaux infectieux (peste, lèpre, choléra, syphilis) qui ont marqué la mémoire collective de l'humanité. Une épidémie de peste bubonique (« peste noire ») fut à l'origine d'une véritable hécatombe entre 1346 et 1353, propagée d'est en ouest en suivant les routes du commerce ; elle fit perdre à l'Europe au moins le tiers de ses habitants.

Les pays chauds sont encore parfois ravagés par les maladies infectieuses, cause importante d'une mortalité élevée. Ce sont surtout les conditions de vie défavorables qui amplifient le péril infectieux : malnutrition, hygiène défectueuse, manque d'eau potable, logements insalubres, absence de latrines. Les jeunes enfants en sont les premières victimes. Les transports modernes, en particulier aériens, favorisent de larges extensions des maladies transmissibles ; ça a été par exemple le cas du SRAS (syndrome respiratoire aigu sévère) en 2003, qui, parti de Chine du Sud, a fait plus de 8 500 cas probables dans le monde.

Un autre champ de bataille – cela peut surprendre – est l'hôpital : en effet, les germes hospitaliers résistent à de nombreux antiseptiques et antibiotiques, et le personnel est parfois porteur sans pour autant être malade. Certains patients, fragilisés par leur maladie ou subissant des examens invasifs, sont plus sensibles à ces microbes difficiles à combattre. Ces infections hospitalières sont appelées maladies nosocomiales (du grec nosos, maladie, et komeîn, soigner).

La contamination par les agents infectieux

Contagion, transmission, contamination

La plupart des agents pathogènes pour l'homme se transmettent d’homme à homme (transmission interhumaine). C’est la contagion. Les personnes contagieuses sont les malades, les convalescents ou les porteurs sains. Les malades sont contagieux dans la mesure où ils sont excréteurs de microbes, ce qui n'est pas toujours le cas : par exemple, les septicémies, certaines formes de tuberculose, les suppurations profondes sont des infections « fermées », non contagieuses.

Mais toutes les maladies infectieuses ne sont pas contagieuses (en revanche toutes les maladies contagieuses sont des maladies infectieuses). La contamination (acquisition d’agents infectieux) peut aussi se faire selon d’autres modes. Par exemple, le tétanos est dû à une bactérie présente dans le sol : on se contamine à la faveur d’une plaie (souvent une coupure), en touchant la terre infectée, et la maladie n’est pas contagieuse. De même, la bactérie du botulisme se contracte par des aliments contaminés.

Les multiples voies de contagion

La contagion peut se faire de façon directe, de personne malade à personne saine, par les sécrétions respiratoires et par l'air exhalé (volume amplifié par la toux ou l'éternuement [on parle d’aérosol]) – les infections virales respiratoires sont particulièrement contagieuses –, par la peau ou les muqueuses : les mains non ou mal lavées sont souvent porteuses de germes et jouent un rôle dans la transmission des infections digestives à germes intestinaux (les entérobactéries, des virus, des protozoaires) ; le contact muqueux direct est prépondérant dans la transmission des infections sexuellement transmissibles.

La contagion peut aussi se faire de façon indirecte, par les déjections (les sources d'eau comme les puits, les rivières ou les lacs sont parfois contaminés) – les mouches peuvent servir de véhicule à la contamination des aliments – et par la transfusion sanguine (hépatite B, hépatite C, sida, paludisme…).

La contagiosité précède parfois les signes cliniques de la maladie : dans certaines infections (rougeole), elle cesse quand la maladie devient évidente ; dans d'autres, elle se poursuit pendant la maladie et même pendant la convalescence. Les porteurs sains peuvent ainsi jouer un rôle important dans la dissémination de certains germes (méningite à méningocoques, diphtérie, poliomyélite).

Les animaux deviennent contagieux pour l'homme quand ils excrètent des germes pathogènes. Le contact est parfois direct (brucellose, hydatisose, rage…), mais plus souvent indirect, par l'intermédiaire de l'alimentation (ténia du bœuf, salmonellose des volailles…) ou de l'environnement (leptospirose des rongeurs…).

Les moyens de défense de l'organisme

La peau intacte (sans plaie ni maladie cutanée) constitue une barrière quasi imperméable aux micro-organismes. Le mucus sécrété par les muqueuses respiratoires contribue à la captation des microbes, qui peuvent être évacués par les mouvements des cils des cellules, ainsi que par la toux et l'éternuement. Les micro-organismes normaux de la flore buccale, intestinale ou génitale (bactéries commensales) font concurrence aux germes pathogènes. Cet équilibre écologique délicat peut être modifié par l'usage d'antibiotiques : des levures, par exemple, peuvent alors se multiplier et provoquer des mycoses. L'acide chlorhydrique de l'estomac inactive de nombreux germes. Inversement, tout obstacle au bon écoulement des liquides de l'organisme, telles l'urine, la bile ou les sécrétions bronchiques, favorise la multiplication des germes, et donc le développement de l'infection. L’ensemble des ces barrières naturelles, physique et chimiques, de l’organisme, forment l’immunité innée, ou immunité naturelle.

Les micro-organismes qui arrivent à pénétrer dans l'organisme sont habituellement phagocytés et tués par des globules blancs particuliers, les polynucléaires neutrophiles et les macrophages (→ phagocytose). Les anticorps, souvent produits en 7 à 10 jours lors d'une première infection, sont formés rapidement lors d'une seconde infection par le même germe, et sont généralement protecteurs. L'immunité cellulaire, par l'intermédiaire des lymphocytes T notamment, est indispensable pour lutter contre les virus qui se développent à l'intérieur des cellules. Pour que fonctionnent les processus de défense de l'organisme, un bon état nutritionnel et général est nécessaire. Parfois le système immunitaire est désorganisé et ne peut plus protéger l’organisme des infections (immunodépression), comme chez les patients atteints de leucémie ou du sida. (→ système immunitaire.)

Les médicaments anti-infectieux

Les médicaments utilisés au cours des maladies infectieuses sont les antibiotiques (contre les bactéries), les antiviraux (contre les virus), les antimycosiques (contre les champignons) et les antiparasitaires (contre les parasites unicellulaires et pluricellulaires).

Il existe de très nombreux antibiotiques permettant de lutter efficacement contre la plupart des infections bactériennes. Ils sont en revanche parfaitement inefficaces contre les virus et les autres agents infectieux. Les antimycosiques permettent de lutter contre les mycoses, mais le traitement est souvent long. Les antiviraux sont plus récents, efficaces contre peu de maladies virales et pas toujours très efficaces, sauf, par exemple, dans le cas de l'herpès. Les médicaments antiparasitaires sont également assez nombreux et généralement efficaces ; mais certains parasites deviennent plus ou moins résistants, comme ceux du paludisme, la plus mortelle des pathologies tropicales (plus d'un million de décès par an).

La prévention des infections

Les mesures d'hygiène sont importantes : lavage, désinfection (par des antiseptiques ou par la chaleur), utilisation de matériel jetable, précautions au moment des soins, hygiène de l'eau et de l'alimentation, lutte contre les zoonoses et les vecteurs (puces, poux, moustiques, tiques…). À cela il faut ajouter l'hygiène de l'habitat et du travail, ainsi que l'équilibre nutritionnel.

Les vaccinations sont très importantes et offrent une protection contre de nombreuses infections, notamment virales : rougeole, rubéole, oreillons, poliomyélite, grippe, rage, hépatite B (la variole a été éradiquée). Le BCG entraîne une protection relative et variable contre la tuberculose, surtout démontrée chez les enfants. Enfin, les vaccinations contre le tétanos, la diphtérie et le botulisme sont très efficaces. L'administration de sérum (souvent des immunoglobulines spécifiques) constitue une méthode d'immunisation apportant une protection immédiate, mais de courte durée. D'autre part, certaines maladies infectieuses peuvent être évitées par l'usage préventif de médicaments anti-infectieux (chimioprophylaxie).

Quant à la surveillance épidémiologique, elle permet notamment de mieux prévoir et d'endiguer les épidémies. Ainsi, un dispositif quadrille la France pour surveiller la bactérie Listeria, qui contamine de temps en temps certains aliments, en particulier le lait cru et des fromages non cuits. La maladie (listériose) est rare, mais atteint chaque année en France de 300 à 400 personnes ; elle est fatale pour 20 à 30 % d'entre elles, et évolue très vite chez les nourrissons et les personnes âgées.

La réémergence ou l’émergence de maladies infectieuses

Peu de personnes nieraient que l'espèce humaine n'a plus ni prédateurs ni compétiteurs, et qu'en cela elle est unique parmi les centaines de milliers d'espèces vivantes. Cette vision anthropomorphique est pourtant fausse. Comme toutes les espèces vivantes, l'homme est l'hôte de très nombreux micro-organismes, qui induisent de multiples maladies infectieuses.

Les progrès de la microbiologie, il y a plus d'un siècle, sous l'impulsion de Louis Pasteur, ont permis d'établir une notion simple et linéaire de causalité entre un agent infectieux et la maladie qu'il provoque. Ainsi, les maladies infectieuses sont d'abord apparues comme l'expression stéréotypée d'un conflit entre un agent infectieux et un hôte, entraînant une maladie aiguë ou chronique, où l'un des deux acteurs triomphe. Par la suite, on s'est aperçu qu'une même cause, un agent infectieux spécifique, pouvait avoir des effets très divers en fonction de l'hôte, de son environnement, de son alimentation, de son âge ou de sa constitution génétique, allant de l'infection inapparente (très fréquente) aux expressions les plus polymorphes et les plus sévères de l'infection. Ainsi, la bactérie Helicobacter pylori peut provoquer un ulcère duodénal, maladie longtemps considérée comme d'origine psychosomatique, mais aussi des gastrites et certains cancers gastriques. Parfois, l'expression clinique de la maladie n'apparaît qu'après la disparition du germe, comme une conséquence secondaire de phénomènes auto-immunitaires complexes, comme dans le cas du rhumatisme articulaire aigu ou de la chorée après contact avec des streptocoques particuliers Streptococcus pyogènes.

L'émergence de nouvelles maladies infectieuses est un phénomène qui surprend à la fin du xx^e s. Les progrès remarquables de l'hygiène et des vaccinations ainsi que la découverte des antibiotiques avaient entraîné un vent d'optimisme qui vit son apogée en 1979, lorsque l'Organisation mondiale de la santé annonça l'éradication de la variole, à la suite d'une campagne systématique de vaccinations étalée sur dix ans. Cet optimisme aurait pu être modéré par le fait que la mortalité liée aux maladies infectieuses restait extraordinairement élevée dans les pays pauvres, où l'explosion démographique entraîne de profonds changements de comportement et de l'environnement des êtres humains (urbanisation accélérée, surexploitation des richesses naturelles…). L'apparition du sida, à partir de la fin des années 1970, et sa rapide extension mondiale (pandémie) a profondément changé cet état d'esprit, remettant en cause tous les acquis et toutes les prévisions: les pays industrialisés n'étaient pas épargnés. De plus, des maladies que l'on croyait en voie de disparition, comme le choléra, la peste, la diphtérie, sont réapparues en épidémies dévastatrices dans le tiers-monde.

Il fait peu de doute que l'émergence de maladies infectieuses nouvelles, comme les fièvres hémorragiques, est liée à des changements écologiques et comportementaux majeurs, mettant en contact des êtres humains avec des réservoirs de micro-organismes sauvages jusqu'ici difficilement accessibles (arthropodes, mammifères, etc.). Ce contact accidentel avec des animaux infectés de longue date par des agents infectieux adaptés à leurs hôtes naturels peut entraîner des infections très sévères chez des individus hautement sensibles à ces agents infectieux qu'ils n'avaient jamais rencontrés auparavant. C'est le cas des fièvres hémorragiques dues au virus Ebola.