tabagisme

Intoxication chronique par le tabac ; toxicomanie provoquée par le tabac. (Synonyme : nicotinisme.)

Le tabac est principalement consommé sous forme de cigarettes, mais aussi de cigares ; il est également prisé, chiqué ou fumé à la pipe. La fumée de tabac contient de la nicotine (alcaloïde toxique pour l'appareil cardiovasculaire et surtout responsable du phénomène de dépendance) et aussi d'autres substances dangereuses pour la santé, notamment celles qui résultent de la combustion du tabac, du papier et des additifs incorporés à la cigarette. Les plus dangereuses sont les goudrons cancérigènes et l'oxyde de carbone.

Au moins un tiers des cancers et 80 % des broncho-pneumopathies chroniques obstructives (B.P.C.O.) conduisant à l'insuffisance respiratoire chronique sont liés au tabac. En association avec les autres facteurs de risque, le tabac est un des responsables des maladies cardiovasculaires. On estime qu'il est la cause de 3 millions de morts par an dans les pays industrialisés, dont environ la moitié avant 65 ans. En France, le nombre de décès était de 60 000 en 1990, de près de 80 000 en 2000 et la prévision est de 160 000 par an en 2020-2025. Autrefois essentiellement masculine, la consommation de tabac tend à gagner la population féminine et à toucher des sujets de plus en plus jeunes (50 % des adolescents sont fumeurs entre 16 et 18 ans, avec un pourcentage pratiquement égal dans les deux sexes). Le pourcentage de fumeurs à forte consommation a progressivement augmenté ; les fumeurs non ou peu dépendants ont réussi à arrêter sans trop de difficultés (depuis 1975 en France, les lois Veil et Évin ainsi que les campagnes d'information ont eu un impact certain), mais les fumeurs dépendants ont le plus souvent échoué ou rechuté.

Tabagisme et santé

Les risques tabagiques

La réduction de l'espérance de vie est comprise, selon le degré de dépendance au tabac et d'autres facteurs individuels, entre 5 et 10 ans. Cette durée est d'autant plus importante que la consommation de tabac a débuté à un âge précoce et que le nombre journalier de cigarettes est élevé : à raison de 10 cigarettes par jour, le fumeur réduit son espérance de vie de 2 à 3 ans ; avec 40 cigarettes, il perd entre 8 et 10 ans. Les effets les plus rapides et les plus immédiatement visibles concernent la peau (multiplication des rides), les cheveux (fragilisés, ils cassent), les dents et les ongles (jaunissement), les gencives (inflammation, contribuant au déchaussement), etc. Même si la fumée n’est pas inhalée, ces effets existent, et des risques de cancer existent (bouche, langue…).

Chez les fumeurs de pipe, les risques cardio-vasculaires sont diminués, mais les risques cancéreux demeurent. Certains gestes effectués de façon machinale, qui augmentent les risques de maladie, sont à proscrire, comme rallumer des mégots ou garder la cigarette à la bouche. Enfin, associer le tabagisme à la prise d'alcool ou à l'inhalation régulière de polluants (gaz d'échappement, produits chimiques, etc.) est un facteur de risque aggravant.

Tabagisme et fertilité

Le tabagisme diminue la fertilité de la femme comme de l’homme. Pendant la grossesse, il a des répercussions nombreuses, parfois dramatiques. Il augmente les risques de fausse couche, d’accouchement prématuré, de retard de croissance du fœtus (le poids du nouveau-né est inférieur de 200 g à la moyenne) ; il favorise le développement de maladies respiratoires chez l’enfant à naître (asthme notamment).

Les maladies du fumeur

Les affections respiratoires touchant les fumeurs sont principalement représentées par la bronchite chronique, obstructive ou non. Celle-ci peut évoluer vers l'emphysème et l'insuffisance respiratoire chronique.

Les cancers du fumeur sont représentés avant tout par le cancer bronchique, dont l'apparition suit l'évolution de la consommation de tabac avec un décalage d'une vingtaine d'années. Le risque de cancer bronchique croît avec l'intensité du tabagisme, la durée en années du tabagisme étant cependant plus déterminante encore que la quantité fumée par jour dans l'apparition de cette maladie : plus le début d'un tabagisme a été précoce, plus le risque de développer un cancer bronchique apparaît tôt. La notion répandue de « petit fumeur ne courant aucun risque » est donc erronée : il n'existe pas de seuil au-dessous duquel le risque d'être atteint par un cancer bronchique serait nul. Les cancers de la bouche (cigarettes, fumeurs de pipe, chiqueurs), du rhinopharynx, du larynx et de l'œsophage sont également, dans de très nombreux cas, provoqués par la consommation de tabac, le risque étant renforcé par l’alcool. De très nombreux autres cancers (cancer de la vessie, cancer du col utérin, cancer du sein, cancer du rein, cancer du pancréas, cancer du côlon) sont associés au tabagisme.

Les maladies cardiovasculaires sont dues à l'oxyde de carbone, qui perturbe l'oxygénation des tissus, entraînant une élévation du risque de maladies coronariennes (angor, infarctus du myocarde), d'athérosclérose de l'aorte (anévrysme) et d'artérite des membres inférieurs. Le risque cardiaque augmente si le tabagisme s'associe à d'autres facteurs de risque vasculaire tels que l'hypertension artérielle, l'hypercholestérolémie ou les contraceptifs oraux (pilule). Le risque d'artérite est plus élevé chez les diabétiques. Lorsque la sclérose vasculaire touche le cerveau, elle peut entraîner un accident vasculaire cérébral.

Les autres affections aggravées par la consommation de tabac sont principalement l'ulcère duodénal, l'ulcère gastrique, la maladie de Crohn, l'ostéoporose et les hernies (liées à la toux du fumeur). Il est par ailleurs à noter que le poids corporel des fumeurs est inférieur à celui des non-fumeurs mais avec une répartition différente des graisses. Le tabagisme diminue la fertilité ; il est toxique au cours de la grossesse pour le fœtus et pour le nourrisson.

Quelques raisons au tabagisme

Initiation au tabagisme

La première expérience tabagique est, généralement, très désagréable : elle s'accompagne d'irritation, de toux, de nausées, voire de vomissements. À ce stade, la motivation est d'ordre psychosocial : outre le fait que la cigarette a un rôle de support de la convivialité similaire à celui de l'alcool (don, échange, partage), le fumeur néophyte cherche à acquérir l'un des attributs du monde des adultes.

L’action de fumer

Ensuite intervient très rapidement la dépendance au tabac, qui est extrêmement forte – l’arrêt du tabagisme est très difficile : le tabagisme est une toxicomanie.

Le fumeur trouve dans la cigarette une source de plaisir, à laquelle s'ajoutent le jeu avec la fumée, les saveurs du tabac et, éventuellement, le toucher d'un objet associé au désir de transgression ; les psychanalystes y voient un fantasme autoérotique de succion. La légère irritation provoquée au plus profond des poumons par la fumée inspirée peut également procurer une sensation agréable.

La consommation de tabac, ou plutôt l’action de fumer, a un double effet : excitant puis calmant. En effet, l’acte lui-même sert de dérivatif à un état d'anxiété. L'image caricaturale du futur père faisant les cent pas et fumant cigarette sur cigarette dans la salle d'attente d'une maternité évoque encore parfaitement ce rôle – alors qu'il est depuis longtemps interdit de fumer dans les maternités. Contenant de la nicotine, le tabac agit comme un stimulant au même titre que le café et sa caféine : la substance inhalée, un alcaloïde provenant de la distillation de composants de la feuille de tabac, agit directement sur le cerveau, qu'elle atteint en quelques minutes.

La dépendance au tabac

La connaissance des risques encourus ne suffit pas à convaincre un fumeur d'arrêter le tabac ; même les victimes d'intoxication tabagique sont encore nombreuses à continuer à fumer : les patients ayant eu un infarctus du myocarde et ayant alors arrêté rechutent dans plus de 50 % des cas dans les semaines ou les mois qui suivent la sortie de l'hôpital ; près de 80 % des personnes atteintes de bronchopneumopathies chroniques obstructives fument toujours. Ces attitudes apparaissent incompréhensibles aux non-fumeurs. On a cru pendant longtemps que l'usage du tabac était une simple habitude accompagnée de fortes composantes psychologiques et sociales ; la volonté devait alors suffire pour obtenir l'arrêt du tabac ; on sait maintenant qu'il n'en est rien. Le tabac induit une véritable dépendance.

Les effets de la nicotine. La nicotine est la principale substance responsable de cette dépendance. La molécule de nicotine ressemble à celle de l'acétylcholine, un neurotransmetteur très important. Elle exerce ses fonctions en se fixant sur les récepteurs spécifiques (structures chimiques se trouvant à la surface des cellules) de l'acétylcholine. Ces récepteurs sont présents dans plusieurs zones cérébrales, notamment dans celle où se situe le « système de récompense », source de la sensation de plaisir, sur lequel agissent toutes les drogues. La nicotine est absorbée de façon différente suivant le mode de consommation du tabac ; avec la cigarette, en particulier, il y a inhalation de la fumée, absorption très rapide de la nicotine dans les alvéoles pulmonaires et fixation en moins de 10 secondes sur les récepteurs de l'acétylcholine, avec apparition des signes qu'elle provoque : accélération du pouls, élévation de la tension artérielle et surtout effets psychologiques responsables de la dépendance.

L'effet renforçateur. Tout comportement est d'abord appris, puis peut être renforcé par deux types de mécanismes. Il y a un renforcement positif si le comportement s'accompagne de sensations ressenties comme positives et gratifiantes par l'individu, ce qui est le cas avec la nicotine : plaisir, détente dans les moments agréables, stimulation lors d'un travail intellectuel difficile à réaliser, effet tranquillisant et antidépresseur dans les moments de stress. En outre, l'effet renforçateur est d'autant plus grand que l'intervalle entre le geste et la sensation est plus court et plus souvent renouvelé, ce qui se passe avec la cigarette. Chaque bouffée réalise un « shoot » de nicotine et exerce un effet renforçateur maximal ; cela explique que la cigarette soit devenue le mode quasi exclusif de l'usage du tabac ; c'est également le plus dangereux, car toutes les substances toxiques arrivent jusqu'aux poumons et pénètrent massivement dans l'organisme.

La dépendance physique. Dans une seconde période, après plusieurs années de tabagisme, survient la dépendance physique. Le fumeur fume non seulement pour obtenir les sensations agréables liées à la nicotine, mais aussi pour éviter les sensations désagréables dues au manque, avec une pensée obsédante de la cigarette, une pulsion irrésistible de refumer. C'est le renforcement négatif du comportement.

Le sevrage du tabac

Les techniques destinées à favoriser le sevrage sont très nombreuses, mais pas infaillibles – sinon, arrêter de fumer ne serait plus un problème. Quelle que soit celle utilisée, il est nécessaire que le fumeur exprime une réelle volonté d'abstinence.

Une prise de poids peut accompagner le sevrage. Elle est due, d'une part, à un phénomène de compensation, d'autre part à l'interruption de l'apport de nicotine (celle-ci diminuant l'épaisseur et les sécrétions de la muqueuse gastrique, l'appétit de l'ancien fumeur a en effet tendance à augmenter) et nécessite des mesures diététiques adaptées.

Les médecines douces

L'acupuncture, médecine chinoise très ancienne fondée sur des principes philosophiques taoïstes, est souvent proposée. Elle consiste en la pose d'aiguilles en différents points du corps, afin de faire naître chez le fumeur un sentiment de dégoût à l'égard du tabac, ce qui doit aboutir au rejet des cigarettes.

Le même type d'aversion peut être généré par l'auriculothérapie, technique dérivée de la précédente, mais appliquée à l'oreille uniquement. Selon les auriculothérapeutes, il existe, sur le pavillon externe, un ensemble de points sensibles dont la stimulation est susceptible de guérir un grand nombre de maux. Dans la pratique, le fumeur doit porter, en un point précis de son oreille (défini comme la zone de sevrage), une agrafe ou un fil de Nylon.

La mésothérapie est une technique caractérisée par des injections multiples de produit actif, généralement un mélange de substances pharmaceutiques classiques, juste sous la peau. En homéopathie, le remède prescrit consiste en de minuscules pilules blanches, dont le principe actif est dilué à l'extrême. Le thermalisme et la thalassothérapie, aussi suggérés comme méthodes contre le tabagisme, sont plus chers ; mais, si les cures ont l'avantage d'associer vacances et désintoxication, elles n'ont pas d'effet à long terme – sans encadrement, les mauvaises habitudes reviennent.

Les substituts nicotiniques

Ces techniques se fondent sur l’administration, par une voie autre que la consommation de tabac, d’une dose de nicotine quotidienne – dégressive dans le temps – au fumeur qui souhaite s’arrêter. Elles combattent la dépendance physique, en évitant l’apparition des symptômes de sevrage, mais n’ont aucun effet sur la dépendance psychologique (intégration du geste dans les schémas de comportement, habitude sociale, etc.).

La nicotine est disponible sous différentes formes, pas toujours très efficaces bien que coûteuses : gomme, que le fumeur mâche lentement et régulièrement au cours de la journée, lorsque l’envie de fumer se fait sentir ; timbre (patch) à coller sur la peau, l'alcaloïde diffusant à travers le derme, jusqu'au sang ; capsules semblables à celles de nombreux médicaments. Les inhalateurs de nicotine administrent la nicotine par voie buccale, tout en conservant le geste du fumeur.

Les traitements médicamenteux

Chronologiquement, la première molécule agissant comme un « antitabac » est le buproprion (commercialisé en France depuis 2001 sous le nom de Zyban®). Le mécanisme d’action de cet antidépresseur – qui a pour effet, chez de nombreuses personnes, de supprimer l’envie de fumer – est mal compris. En 2006, une autre molécule aidant au sevrage a été mise au point : la varénicline (commercialisée en France depuis 2007 sous le nom de Champix®), qui agit au niveau du cerveau en se fixant sur les mêmes récepteurs neuronaux que la nicotine.

Psychothérapies et conditionnement antitabac

Certaines techniques utilisent des produits à base de plantes qui modifient le goût du tabac au point de le rendre très désagréable. Reposant sur un simple conditionnement pavlovien (« c'est désagréable, donc je renonce »), la technique ne peut donner de bons résultats que si elle est convenablement suivie.

La thérapie par aversion, fondée sur ce même principe de conditionnement, a lieu en centre spécialisé pendant quelques jours. Le patient y est confronté à des événements désagréables lorsqu'il fume : consommation obligée de cigarettes jusqu'à la nausée, choc électrique accompagnant chaque bouffée, séjour dans un local très enfumé, etc. C'est une méthode particulièrement brutale qui laisse des souvenirs impérissables à défaut d'être d'une efficacité sans reproche.

Le conditionnement sous hypnose, méthode plus douce, se pratique seul ou collectivement, l'hypnotiseur devant convaincre le(s) fumeur(s) en état de demi-sommeil du dégoût qu'inspire le tabac. Mais, un sujet endormi étant peu réceptif, il faut faire preuve de patience avant d'obtenir un résultat.

La prévention du tabagisme

Compte tenu de la difficulté d'arrêter de fumer, il est essentiel de réduire l'initiation au tabagisme, qui se produit habituellement vers l'âge de 10-12 ans. Les pays qui ont mis en place une politique publique de réduction du tabagisme (Norvège, Grande-Bretagne, France, Canada, Australie) ont obtenu des résultats significatifs (chute de la consommation de tabac puis réduction de la fréquence des maladies liées au tabagisme, notamment du cancer bronchique). Un tel programme doit être conduit sur plusieurs dizaines d'années et associer les mesures suivantes :

• interdiction de toute forme de publicité, qu'elle soit directe ou indirecte (parrainage d'événements sportifs) ;

• interdiction du tabagisme dans les lieux collectifs clos de façon à protéger les non-fumeurs ;

• augmentation du prix des cigarettes ;

• programmes d'information et d'éducation du public.

Le tabagisme passif

Il concerne les personnes non fumeuses vivant ou travaillant dans l'entourage d'un ou de plusieurs fumeurs. Ainsi, les enfants soumis au tabagisme des parents peuvent être victimes d'affections respiratoires (rhinopharyngites, bronchites, asthme, angines) ainsi que de conjonctivites ou d'otites. Chez l'adulte, le tabagisme passif se traduit par un risque accru de cancer bronchique et d'affections cardiovasculaires. On a pu estimer à 500 morts par an le nombre de victimes du tabagisme passif.

Le tabagisme en France

Alors que, en 2003, l'âge limite de vente de tabac aux mineurs a été fixé à 16 ans, depuis 1977, la proportion de jeunes fumeurs (de 12 à 18 ans) a baissé de 12 %, mais, parmi les incorrigibles, 89 % sont des consommateurs réguliers. L'âge moyen de la première cigarette est passé de 15 ans en 1981 à 14 ans en 1992, âge qui reste stable depuis.

En moyenne 41 % des jeunes de 15 à 19 ans sont fumeurs – cette proportion ne variant pas significativement avec le sexe mais progressant avec l'âge, pour atteindre 48 % chez les 20-25 ans. Les hommes soient toujours plus nombreux à fumer que les femmes (33,3 % des hommes et 26,5 % des femmes en 2005), bien que la proportion de fumeurs chez les hommes aient considérablement diminué depuis les années 1960-1970 (tandis qu’elle augmentait chez les femmes). En 2005, sur l’ensemble de la population de 12 à 75 ans, une personne sur trois fume ; 59 % des fumeurs souhaitent s'arrêter.

Différents types de fumeurs

Consommation et dépendance. Les fumeurs consommant moins de 5 cigarettes par jour ont une dépendance comportementale, souvent liée à la pression sociale et à l'environnement. Ils peuvent arrêter seuls et sans signes de sevrage dès qu'ils sont décidés. Les fumeurs consommant entre 5 et 20 cigarettes par jour, parfois plus, ont une dépendance comportementale et psychologique liée aux propriétés psychoactives de la nicotine, voire une dépendance physique. Les fumeurs consommant plus de 20 cigarettes par jour ont toujours cette dépendance physique, à l’origine de signes de manque nicotinique lors du sevrage. Ils ont de grandes difficultés pour cesser de fumer. Tout arrêt est suivi d'une sensation de manque, avec nervosité et irritabilité, expliquant les échecs à court terme. L'association à d'autres conduites addictives comme l'alcool, le cannabis, est fréquente, notamment chez les jeunes ; il s'y ajoute dans près de 50 % des cas la coexistence d'états anxiodépressifs.

Tabac et poids. La nicotine a une action sur le métabolisme général et sur l'appétit : elle augmente les dépenses caloriques et elle se comporte comme un « coupe-faim » extrêmement efficace. Aussi, pour certains, le tabagisme sert-il à réguler le poids. L'arrêt de la cigarette peut conduire à une prise de poids. Cet effet de surcharge pondérale à l'arrêt du tabac est bien connu des fumeurs et peut constituer un motif pour ne pas arrêter ou pour reprendre les cigarettes, afin de perdre le poids acquis. D'où l'intérêt d'accompagner le sevrage du tabac de mesures diététiques adaptées.

Tabagisme au féminin. L'organisation mondiale de la santé (O.M.S) estime que, dans les pays industrialisés, une proportion croissante des 3 millions de morts annuelles liées à l'usage du tabac atteint les femmes en raison « des conséquences spécifiques du tabagisme sur la santé de la femme et de ses enfants ». On estime en effet que le risque de mortalité cardiovasculaire est multiplié par 10 chez les femmes qui fument et utilisent la pilule contraceptive. Lorsque la femme est enceinte, le tabagisme accroît en outre le risque d'avortement spontané et de retard de croissance et de développement de l'enfant. Enfin, à la ménopause, les fumeuses sont exposées à un risque accru d'ostéoporose.

Voir : acétylcholine, dépendance, neurotransmetteur, nicotine, syndrome de sevrage, sevrage d’un toxique.