alcoolisme
Dépendance à l'égard de l'alcool et ensemble des manifestations pathologiques qui en résultent. (Synonyme : éthylisme.)
La survenue de l'alcoolisme est liée à des facteurs biologiques, psychologiques et sociaux. La prise en compte de l'ensemble des connaissances relatives à ces différents facteurs a donné naissance à une discipline médico-sociale, l'alcoologie, enseignée au cours des études médicales, et entrant dans la formation des spécialistes en santé publique. L'alcoolisme est une maladie complexe, relevant d'une prévention, d'une thérapie, d'un soutien.
1. Aspects biologique et médical
Les termes alcoolisme et éthylisme ne rendant pas bien compte de la réalité et ayant une connotation péjorative, les alcoologues ont établi un vocabulaire plus adapté :
alcoolisation : fait de boire une boisson alcoolisée. Une alcoolisation peut être importante ou modérée.
alcoolodépendance : fait de ne pouvoir se passer d’alcool.
alcoolopathie : maladie due à l’absorption de fortes doses d’alcool.
abstinent : qui ne boit jamais.
buveur modéré : qui boit moins que les doses préconisées.
buveur excessif : qui boit plus que les normes préconisées. Un buveur excessif est souvent alcoolodépendant, mais peut ne pas l’être.
1.1. La consommation d'alcool
Les doses préconisées. L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) fixe les doses maximales pour l’homme à 30 g d’alcool par jour (3 verres de vin), ou 210 g par semaine. Pour la femme les doses sont respectivement de 20 g (2 verres de vin) et de 140 g.
La règle des 10 grammes. De manière approximative, on considère qu’un verre de boisson alcoolisée telle qu’elle est servie dans les cafés (vin, bière, apéritif, digestif) contient 10 grammes d’alcool pur.
Évaluer sa consommation d'alcool
De nombreux questionnaires, plus ou moins détaillés, permettent un autodiagnostic de l'alcoolisation. Ils ont, en outre, une action curative. En effet, après la lecture d'un questionnaire comme celui présenté ci-dessous, les buveurs excessifs réduisent leur consommation pendant plusieurs mois. Voici les questions :
1. Avez-vous déjà ressenti le besoin de diminuer votre consommation de boissons alcoolisées ?
2. Votre entourage vous a-t-il déjà fait des remarques au sujet de votre consommation ?
3. Avez-vous déjà eu l'impression que vous buviez trop ?
4. Avez-vous déjà eu besoin d'alcool dès le matin pour vous sentir en forme ?
1.2. Le métabolisme de l'alcool
L’alcool est absorbé par le tube digestif à une vitesse qui dépend du contenu gastrique. Un estomac plein et contenant des graisses ralentit l’absorption de l’alcool. Deux mécanismes importants (il y en a d’autres) dégradent l’alcool. Le premier repose sur l’enzyme alcool-déshydrogénase qui produit une dégradation peu toxique. Lorsque l’alcool-déshydrogénase est débordée par excès de boisson, une autre enzyme microsomale entre en jeu. Elle produit des radicaux libres qui sont des substances toxiques.
Lors de son absorption, l’alcool se fixe sur le cerveau et procure des sensations plus ou moins agréables. Les dérivés toxiques (radicaux libres) agissent sur presque tous les tissus de l’organisme.
Les différences hommes/femmes
Les femmes sont beaucoup plus sensibles que les hommes aux effets toxiques de l'alcool ; à consommation égale, elles souffrent d'alcoolopathies plus sévères. Plusieurs raisons sont en cause. Les femmes sont, en général, plus légères que les hommes ; pour des doses ingérées analogues, la teneur sanguine en alcool est donc plus élevée.
L'alcool se diffuse plus difficilement dans les tissus gras que dans les tissus maigres (foie, cœur, etc.). Or le corps féminin est plus riche en tissus gras ; l'espace de diffusion de l'alcool est donc plus faible et la concentration en alcool plus forte dans les tissus maigres. Enfin, la transformation de l'alcool en acétaldéhyde, puis en acétate, produit davantage de substances toxiques chez les femmes.
Quelques idées reçues sur l'alcool
- L'alcool est source de chaleur. En effet, l'alcool produit de la chaleur, mais également une vasodilatation superficielle qui favorise aussitôt… la perte de cette chaleur.
- L'alcool donne des forces. C'est faux. En effet, même si un travail musculaire intense accroît l'oxydation de l'alcool, il y a, en même temps, production accrue d'acide lactique, lequel limite les possibilités de travail.
- L'alcool favorise la sexualité. Non. Tout au plus entraîne-t-il une certaine désinhibition ; mais, à partir d'une dose d'ailleurs assez peu élevée, la satisfaction féminine et les « performances » masculines sont diminuées.
- L'alcool permet de lutter contre l'anxiété. En effet, l'alcool a des effets anxiolytiques, mais il entraîne une dépendance et il est toxique pour l'organisme. Mieux vaut traiter l'anxiété par des médicaments appropriés.
1.3. L'ivresse
C'est l'effet rapide que peut provoquer l'ingestion de boissons alcoolisées. L'ivresse dépend de la concentration d'alcool dans le sang et se déroule en trois phases. Une phase d'excitation psychomotrice, qui se traduit surtout par une désinhibition. Une phase d'incoordination et d'instabilité (le buveur somnole, est atteint de confusion mentale et de troubles de l'équilibre) Dans certains cas, apparaît une agressivité dangereuse, des hallucinations, des délires ou une dépression.
La phase ultime est le coma (le sujet est « ivre mort ») qui peut aboutir à la mort. Un sujet ivre mort doit être transporté à l’hôpital avec de grandes précautions (risque d’inhalation des vomissements).
1.4. Les dépendances à l'alcool
La dépendance physique. Un consommateur d'alcool devient alcoolique, ou alcoolodépendant, lorsqu'il a perdu la liberté de s'abstenir de boire et qu'il ne peut cesser de consommer de l'alcool sans souffrir de symptômes caractéristiques (malaise généralisé accompagné de tremblements et de sueurs), appelés syndrome de sevrage. Ce syndrome disparaît dès que le sujet boit de l'alcool ou, sinon, s'aggrave et s'accompagne d'hallucinations pouvant aller jusqu'au délire aigu, associé à une déshydratation : c'est la crise de delirium tremens.
Les mécanismes de cette dépendance physique sont liés à des perturbations de la membrane des cellules nerveuses et à des modifications des neurotransmetteurs, substances chargées de la transmission de l'information entre ces cellules.
La dépendance psychique. Comme pour toutes les addictions, même en l’absence de dépendance physique, il existe des facteurs psychologiques et sociaux qui attirent les sujets vers les boissons alcoolisées.
1.5. Les alcoolopathies
Il existe des effets toxiques directs de l’alcool. Une alcoolisation importante et régulière entraîne des lésions des différents organes, une augmentation du taux sanguin de graisses, ainsi que des carences nutritionnelles. En effet, boire réduit l'appétit et si l'alcool apporte des calories au buveur, il ne lui fournit ni protéines, ni vitamines, ni sels minéraux.
L’atteinte du foie et des organes digestifs. Au premier stade le foie est le siège d’une accumulation de graisses (stéatose). L’alcoolisation massive et prolongée donne lieu à l’hépatite alcoolique subaiguë dont certains cas sont mortels. Enfin, à long terme, l’alcoolisation régulière donne lieu à une cirrhose, qu’il y ait eu ou non des épisodes d’ivresse ou des épisodes d’hépatite alcoolique. L’alcool provoque des pancréatites aiguës et chroniques.
Les maladies nerveuses et cérébrales. L’alcool lèse le système nerveux soit directement, soit par une carence en vitamine B1, ce qui peut entraîner une polynévrite des membres inférieurs, une névrite rétrobulbaire avec baisse progressive et bilatérale de l'acuité visuelle, et une encéphalopathie de Gayet-Wernicke qui peut être mortelle. En cas de survie, peut survenir un syndrome de Korsakoff comportant une perte de la mémoire récente.
Le cœur et les vaisseaux. La réputation de l’alcool comme favorable à l’appareil cardiovasculaire est usurpée. L’alcoolisation chronique provoque une hypertension artérielle. Le cœur est directement lésé, avec des troubles du rythme qui peuvent favoriser la survenue d’accidents vasculaires cérébraux. Dans les formes graves survient une cardiomyopathie alcoolique avec une insuffisance cardiaque. La mortalité est élevée.
L’appareil osseux. Les os des grands buveurs sont déminéralisés et fragiles.
Les glandes endocrines. Les hommes se féminisent (hypo-androgénie), les femmes souffrent d’aménorrhée (arrêt des règles). Dans les deux sexes, la libido s’émousse et les chances de procréer diminuent.
Le sang. L’alcool entraîne des modifications sanguines : augmentation de la taille des globules rouges (macrocytose) et diminution du nombre de plaquettes (thrombopénie).
Alcool et cancer. L’alcool favorise l’apparition des cancers du pharynx, de l’œsophage, du pancreas et du foie (par l’intermédiaire de la cirrhose).
Alcool et grossesse. Lorsqu'une femme enceinte boit de l'alcool, surtout pendant les premiers mois de sa grossesse, elle compromet gravement la santé de son futur enfant.
L'ingestion régulière d'alcool, même en quantité modérée, suffit parfois pour que le bébé souffre d'un syndrome dit d'alcoolisme fœtal, ou embryofœtopathie alcoolique : trop faible poids à la naissance, malformations, déficience intellectuelle, comportement instable. L'Organisation Mondiale de la Santé (O.M.S.) déconseille toute consommation d'alcool, même minime, au cours de la grossesse.
1.6. Guérir l'alcoolisme
La guérison d'un alcoolique passe nécessairement par une prise de conscience de son état. Or, celle-ci est souvent malaisée, d'autant que le malade a tendance à s'illusionner sur cet état ou à le dissimuler. Chez un adolescent coutumier des fêtes « arrosées », les proches peuvent être alertés par une baisse des résultats scolaires, un désintérêt pour l'école. Mais, souvent, les troubles sont peu évidents : certains signes peuvent cependant attirer l'attention - mauvaise mine, disparition de la pureté du blanc de l'œil - ainsi que la fréquence inhabituelle des petits accidents, un léger tremblement et une irritabilité anormale le matin, ces derniers phénomènes disparaissant après la consommation du premier verre.
Le rôle de l'entourage et de la société. Sans forcément moraliser, informer un buveur des dangers de l'alcool peut le conduire à consulter un médecin et à diminuer sa consommation, alors que, une fois la dépendance installée, le seul remède sera l'abstinence définitive. C'est dire le rôle des pouvoirs publics, tant d'un point de vue législatif (réglementation de la consommation d'alcool sur les lieux de travail, de la publicité, protection des mineurs) qu'informatif (spots publicitaires diffusés à la télévision, par exemple).
La désintoxication. Le suivi des alcooliques a considérablement progressé depuis ces dernières années. Il y a deux étapes.
Tout d’abord le sevrage. Il peut se faire en ambulatoire ou dans un établissement hospitalier. L’administration de benzodiazépines, associée à une hydratation abondante, permet d’éviter le syndrome de sevrage. En 72 heures la dépendance physique est surmontée.
Ensuite vient la prise en charge globale du patient. C’est la phase la plus difficile. Elle peut se faire dans une maison de post cure ou bien à domicile et repose sur un suivi médical et psychologique. Un certain nombre de médicaments réduisent l’appétence pour l’alcool. Mais l’essentiel tient à un suivi régulier par un ou plusieurs professionnels avertis. Les rechutes sont fréquentes.
Les psychothérapies. La psychothérapie est indispensable au cours de la cure. Exercée en groupe ou individuellement, elle vise à informer et soutenir le patient, et à favoriser une rapide resocialisation.
Le moment essentiel de la prise en charge est la postcure, durant laquelle il faut parfois prescrire des anxiolytiques et des antidépresseurs. Certains traitements ont pour objet de diminuer l'appétence pour l'alcool et d'éviter les rechutes.
Une psychothérapie de soutien est toujours nécessaire (séjour en centre de postcure ou diverses méthodes psychothérapiques plus structurées). Le recours à des groupes d'anciens buveurs demeure d'une utilité incontestable. Parmi eux, les Alcooliques anonymes connaissent un grand succès, notamment dans les pays anglo-saxons. Les membres se réunissent régulièrement pour parler de leur nouvelle attitude face à l'alcool et s'entraident, en cas d'échec ou de rechute, sans complexe de supériorité puisqu'ils sont tous d'anciens buveurs récidivistes. Ils retrouvent un rôle à la mesure de leurs possibilités, dans la fraternité avec des sujets plus atteints et moins désintoxiqués qu'eux. Ainsi arrivent-ils à reconstituer une vie fragile, mais valorisée, dans leur guérison.
Le traitement de l'alcoolisme relève autant d'une sociothérapie que d'un traitement individuel. On insiste beaucoup sur l'importance de la prévision et du traitement des rechutes, très fréquentes, sans rupture d'un contact toujours fragile avec le malade.
Les rechutes. La plus grande difficulté que rencontre l'ancien buveur le risque de « replonger » dans l'alcoolisme. La dépendance à l'alcool marque en effet les individus de façon prolongée. Dans les associations d'anciens buveurs, les personnes ont coutume de se dire « alcooliques à vie », même lorsqu'elles sont devenues sobres.
Ces rechutes ne doivent pas être une source de découragement ni de culpabilisation car c'est souvent après de nombreuses rechutes qu'un sevrage définitif est obtenu. Cependant, même dans les cas les plus favorables, les anciens buveurs peuvent ressentir une envie soudaine et brutale de boire. C'est pour cette raison que, même longtemps après le sevrage, les anciens alcooliques ne doivent pas s'autoriser à consommer des boissons alcoolisées. Dans le cas contraire, la consommation est, neuf fois sur dix, suivie d'un retour à la dépendance. Aussi est-il conseillé au patient, après sa désintoxication, de continuer à rechercher un soutien auprès de son médecin généraliste, d'une consultation en alcoologie et d'un mouvement d'anciens buveurs.
2. Aspects sociaux
2.1. Les consommateurs d’alcool
En France, on note une diminution de la consommation de vin concomitante à une augmentation de celle de bière et d'alcools forts. Cependant, on constate une augmentation de la consommation d'alcool chez les sujets jeunes, les adolescents notamment, et chez les femmes ; de plus, l'augmentation de l'espérance de vie a entraîné l'apparition de l'alcoolisme du sujet âgé. Synonyme de convivialité, l'alcoolisme touche tous les milieux socioprofessionnels. Les causes de cette maladie ne sont pas réductibles à un milieu ou à une profession défavorisés. Il faut les rechercher dans un ensemble économique et social, mais aussi psychique et biologique, propre à l'individu concerné.
2.2. Quelques chiffres
En France, sur 4 500 000 buveurs excessifs, on estime à 2 millions le nombre d'alcooliques dépendants, dont 600 000 femmes (Haut Comité d'études et d'information sur l'alcoolisme). De plus, l'alcoolisme est un facteur de risques, directs ou indirects, pour environ 15 % des maladies : 13 % des malades séjournant en milieu hospitalier présenteraient des troubles liés à l'alcoolisme.
Dans l'ex-URSS, l'alcoolisme est responsable d'une baisse de 10 % de la production industrielle ; de 150 à 160 millions d'habitants sont buveurs d'alcool, dont 5 à 6 millions sont alcooliques (8,5 l/h./an). Dans cette région, 1 enfant sur 6 naît avec des séquelles de l'alcoolisme maternel, et un million de personnes meurent chaque année des méfaits directs ou indirects de l'alcool.
2.3. La conduite en état d'ivresse
En France, environ 40 % des responsables d'accidents mortels ont un taux d'alcoolémie supérieur à 0,8 g/l. Dès que l'on dépasse cette limite, les risques de provoquer un accident sont multipliés par 10 (par rapport à un conducteur sobre). Sur les 8 à 9 000 morts que compte la France sur la route chaque année, la moitié est directement liée à l'alcoolisation des conducteurs. Depuis les années 1960, le législateur est intervenu de plus en plus sévèrement contre l'alcoolisme au volant. En 1970, une loi autorisait la police et la gendarmerie à soumettre au contrôle d'alcoolémie tout automobiliste impliqué dans un accident de la route, qu'il manifeste ou non des signes d'ivresse.
La loi du 12 juillet 1978 a permis le contrôle préventif (dépistage) de l'alcoolémie, en l'absence de tout accident et de toute infraction. Le nombre de dépistages de l'alcoolémie, qui ne cesse d'augmenter, était de 7 422 337 en 2000, dont 100 756 de positifs. La loi du 8 décembre 1983 a transformé en délit la conduite en état d'ivresse à partir de 0,8 g/l. Le décret du 11 juillet 1994 sanctionne par une contravention la conduite caractérisée par un degré d'alcoolémie compris entre 0,7 et 0,8 g/l. La loi du 15 septembre 1995 a abaissé ce taux à 0,5 g/l. Désormais, le conducteur qui présente un taux d'alcoolémie compris entre 0,5 et 0,8 g/l risque une contravention et un retrait de points sur son permis. Au-delà de 0,8 g/l, la conduite constitue un délit passible de sanctions sévères : une amende jusqu’à 4 500 euros, de 2 mois à 2 ans de prison, assortis d'une suspension du permis de conduire et la perte de points sur son permis à points.
2.4. La mortalité due à l'alcoolisme
Le taux de mortalité lié à l'alcoolisme correspond à la somme des décès directement imputables à l'abus d'alcool (psychoses alcooliques, cirrhoses hépatiques) et des décès indirectement causés par cet abus (80 % des cancers de la bouche, du larynx, du pharynx et de l'œsophage, 50 % des victimes d'accidents de la route, d'accidents domestiques et du travail, et une partie des décès par suicide). L'alcoolisme est ainsi responsable d'environ 35 000 décès par an en France (7 % des décès masculins et de 2 % des décès féminins), où il représente la troisième cause de mortalité après les maladies cardio-vasculaires et les cancers. En moyenne annuelle, sur la période 1995-1997, la cirrhose du foie, à elle seule, tuait 8 900 personnes, et la psychose alcoolique 2 400.
3. Facteurs de risque dans l’apparition de l'alcoolisme
L’alcoolisme résulte de la combinaison de facteurs divers.
3.1. Facteurs socioculturels
Les types de rapport d'une société à l'alcool (permissivité, incitation ou interdiction) influent sur le taux et les modes de l'alcoolisation. L'une des difficultés majeures de la prise en charge des alcooliques tient au fait que l'abstinence, pourtant préconisée aux malades, se heurte à des pressions culturelles incitant fortement à boire et reboire.
3.2. Facteurs génétiques
Une prédisposition génétique intervient dans la tendance à l'alcoolisme, comme l'ont montré de nombreuses recherches. Ce qui ne signifie en aucun cas qu'un enfant d'alcoolique deviendra inéluctablement alcoolique à son tour, mais plutôt que, s'il se trouve confronté à la tentation, il aura plus qu'un autre des difficultés à ne pas franchir le pas de la dépendance à l'alcool. On ne peut tirer aucun effet de prévention de cette notion. La communication à un sujet de son éventuelle prédisposition génétique ne peut que créer une anxiété inutile.
À l'inverse, certains sujets supportent naturellement très mal l'alcool, ce qui expliquerait leur plus faible propension à devenir alcooliques. En effet, ils présentent un déficit en A.L.D.H. (acétaldéhyde déshydrogénase), une enzyme normalement chargée d'éliminer l'acétaldéhyde, produit de dégradation toxique de l'alcool. Ces personnes font alors des intolérances (bouffées de chaleur, malaises) avec de faibles doses d’alcool.
3.3. Facteurs biochimiques
L'alcool éthylique altérerait la structure de la membrane des neurones, la rendant anormalement rigide et tolérante à l'alcool. Sans alcool, elle devient incapable de maintenir ses fonctions physiologiques (syndrome de sevrage).
3.4. Facteurs psychopathologiques
Les théories à ce sujet sont très variées. Quelquefois, l'alcoolisme est associé à un historique familial de type maniaco-dépressif (famille désunie, carence d'autorité paternelle, séparation précoce du milieu familial, mauvais climat affectif et relationnel dans la famille). Chez l'adolescent et l'adulte, certains troubles mentaux (anxiété, dépression, phobies) ou certains types de personnalités pathologiques (états limites) favoriseraient l'apparition d'alcoolismes secondaires. Il est certain que l'alcoolique, comme tout consommateur de drogue, partage des sentiments de solitude, d'anxiété ou de dépression, mais il est impossible de définir une personnalité type appelée à devenir alcoolique.