tuberculose ou phtisie

Cet article est extrait de l'ouvrage « Larousse Médical ».

Maladie infectieuse contagieuse due à une bactérie, Mycobacterium tuberculosis, ou bacille de Koch.

D'après l'Organisation mondiale de la santé (O.M.S.), la tuberculose tue chaque année près de 2 millions de personnes dans le monde ; 8 millions de personnes par an contractent la maladie dont une majorité dans les pays en développement. L’incidence de la tuberculose a continué d’augmenter ces dernières années dans la plupart des pays pauvres : Afrique subsaharienne, Asie, Europe de l’Est. Une grande partie de cette augmentation est due à l’épidémie de sida qui facilite l’émergence et la transmission de la tuberculose. De plus, dans ces pays et plus particulièrement en Asie et en Europe de l’Est, la résistance et la multirésistance du bacille de la tuberculose aux antituberculeux et, dans certains cas, à tous les antituberculeux augmente.

Depuis plusieurs années, on constate dans certains pays développés une stagnation du nombre de cas, liée à l’augmentation relative du nombre de cas chez les migrants provenant, depuis plus ou moins longtemps, des zones d’endémie que sont l’Afrique subsaharienne, l’Asie du Sud-Est et, plus récemment, l’Europe de l’Est. La France compte environ 6 000 nouveaux cas chaque année. En France, le nombre de cas diminue régulièrement et, depuis 2005, l’incidence au niveau national est inférieure à 10 pour 100 000 habitants. Certaines régions restent particulièrement touchées alors que, dans la plupart des régions françaises, l’incidence est maintenant très faible (inférieure à 5 pour 100 000). L’Île-de-France reste une région de moyenne incidence, ce qui justifie de maintenir des mesures de contrôle systématiques, telles que la vaccination par le B.C.G. de tous les enfants nés dans cette région. La deuxième région la plus concernée en termes d’incidence est la Guyane.

Transmission

L'homme est à la fois le réservoir et l'agent de transmission du bacille. Les patients chez qui on a identifié des bacilles à l'examen direct des crachats sont les plus contagieux. Ils cessent de l'être en moyenne après la deuxième semaine de traitement. La transmission se fait par voie aérienne par l'intermédiaire des microgouttelettes de salive contenant le bacille, propulsées dans l’air environnant lorsque le malade parle, éternue ou tousse.

Mécanisme

Le premier contact avec le bacille provoque la primo-infection tuberculeuse due à la constitution d’un foyer limité de multiplication du bacille tuberculeux dans le poumon (chancre tuberculeux). En général, le patient ne ressent encore aucun symptôme. La primo-infection se manifeste uniquement par la positivité des tests cutanés à la tuberculine (intradermoréaction) : ils deviennent positifs, la peau réagissant à la présence de tuberculine (apparition d'une petite induration sous-cutanée). Dans 90 % des cas, la primo-infection guérit définitivement et spontanément, ne laissant qu'une cicatrice anodine, signalée parfois sur les radiographies thoraciques par une petite calcification dans un poumon ou un ganglion voisin.

Dans 5 % des cas, le bacille se dissémine par contiguïté dans le poumon et par voie sanguine, il est à l'origine de foyers infectieux qui peuvent rester latents plusieurs années puis, à l'occasion d'une immunodéficience, se réactiver. Ainsi, l'immunodéficience due au sida explique en partie l'augmentation récente des cas de tuberculose. Au total, 10 % des sujets infectés par le bacille développeront une tuberculose-maladie, soit dans les 2 ans suivant la primo-infection soit ultérieurement au cours de la vie entière.

Dans les autres cas, le bacille reste localisé dans les poumons et les tissus voisins (ganglions).

Symptômes et signes

La tuberculose pulmonaire commune, autrefois appelée phtisie, provient de la réactivation du foyer de primo-infection pulmonaire ; elle se traduit par une altération de l'état général (fièvre à prédominance vespérale, fatigue, amaigrissement), des sueurs nocturnes, une toux plus ou moins grasse, des crachats parfois sanglants (hémoptysies). La radiographie thoracique met en évidence des opacités (nodules) et des clartés (cavernes) dans les parties supérieure et postérieure du poumon. La dissémination sanguine du bacille est plus rare et est à l'origine de la tuberculose miliaire. Des formes viscérales telles que la pleurésie ou la péricardite tuberculeuse sont possibles. Outre une fièvre et un amaigrissement, symptômes communs à toutes les atteintes tuberculeuses, ces formes viscérales présentent chacune des caractéristiques particulières.

La pleurésie tuberculeuse se traduit par un essoufflement et par un épanchement pleural causant des douleurs thoraciques.

La péricardite tuberculeuse se signale par des douleurs thoraciques et un épanchement péricardique progressif.

La tuberculose miliaire, ou miliaire, est une forme particulièrement grave de tuberculose se traduisant par un essoufflement intense ou, chez le sujet âgé, par une altération importante de l'état général. Elle se caractérise en outre par la dissémination hématogène (par voie sanguine) de bacilles vers de multiples organes : méninges, abdomen, os, organes hématopoïétiques ou génito-urinaires, glandes surrénales, etc. Selon sa localisation, son expression clinique est alors variable et d'évolution subaiguë :

— la tuberculose osseuse se manifeste par des douleurs osseuses (rachis, mal de Pott) ou articulaires (genou, hanche) ;

— la tuberculose génito-urinaire entraîne une hématurie (présence de sang dans les urines) et une leucocyturie (présence de globules blancs dans les urines) ;

— la tuberculose méningée est responsable de troubles de la vigilance ou de la conscience et de maux de tête ;

— la tuberculose hématopoïétique (touchant la rate, les ganglions lymphatiques et la moelle osseuse) se traduit par une hypertrophie de la rate et des ganglions lymphatiques et parfois par une diminution du nombre de tous les éléments figurés du sang (globules rouges et blancs, plaquettes) ;

— la tuberculose digestive est le plus souvent caractérisée par une atteinte de la partie terminale de l'intestin grêle et du cæcum, avec douleurs abdominales et diarrhées.

Diagnostic

Dans l'idéal, il repose sur la mise en évidence du bacille. On examine les crachats (ou les sécrétions trachéobronchiques dégluties, prélevées par tubage gastrique à jeun le matin). En cas d'atteinte polyviscérale, on analyse le liquide du péritoine, du péricarde, l'urine, le liquide pleural ou cérébrospinal. L'examen direct au microscope n'étant pas toujours positif, il faut systématiquement mettre le prélèvement en culture ; les résultats ne sont alors connus qu'après un délai de 3 ou 4 semaines. Il existe de nouveaux milieux de culture, liquides, qui permettent une mise en évidence plus rapide, en 10 à 15 jours et parfois moins. L’identification précise du bacille peut être accélérée par les techniques de biologie moléculaire (technique de PCR). La culture permet aussi de tester la sensibilité aux antibiotiques antituberculeux.

Quand les prélèvements ordinaires sont négatifs, on peut réaliser des prélèvements par fibroscopie (à l'aide d'un fibroscope, tube souple muni d'une optique, introduit par le nez) ; parfois, on pratique aussi une biopsie (bronchique, osseuse, ganglionnaire, pleurale, etc.) pour rechercher le bacille ou des signes indirects de la maladie (granulome, par exemple). Parfois, tous les prélèvements sont négatifs, même après culture, et l'on fait un diagnostic de présomption – et non pas de certitude – d'après les symptômes, les résultats des tests tuberculiniques, le fait que la personne a ou non été en contact avec un sujet contagieux et l'aspect des radiographies. Le médecin prescrit alors le traitement malgré l'absence de preuve formelle, le risque lié aux effets indésirables des médicaments étant plus faible que celui de laisser évoluer une tuberculose. Si les signes disparaissent sous traitement, le diagnostic est confirmé a posteriori.

Traitement et pronostic

Le traitement nécessite l'association de quatre antibiotiques antituberculeux (rifampicine, éthambutol, isoniazide, pyrazinamide), pris en une seule fois le matin à jeun, pendant une durée de 2 mois, suivie de 4 mois de bithérapie par isoniazide-rifampicine pour obtenir une durée totale de 6 mois. La rifampicine entraîne une coloration orangée des urines, des selles et des larmes. Lorsque le traitement est correctement suivi, on obtient une guérison dans la quasi-totalité des cas. Des examens sanguins doivent être régulièrement pratiqués en raison des risques d'hépatite médicamenteuse. En outre, la vision doit être surveillée en cas de traitement à l'éthambutol. Les résistances antituberculeuses (à 2, 3 ou 4 antituberculeux) sont moins rares, notamment chez les malades atteints du sida, en particulier dans les pays pauvres. L’observance régulière et continue du traitement est fondamentale pour limiter le risque d’émergence des résistances.

Prévention

Elle repose très partiellement sur la vaccination par le B.C.G. qui permet de réduire la fréquence des formes graves chez l'enfant, mais surtout sur le traitement précoce et complet des malades, leur isolement pendant environ 3 semaines quand ils sont contagieux, ainsi que sur le dépistage et le traitement des sujets contaminés par le bacille dans l'entourage des malades.

Voir : antituberculeux, vaccin B.C.G., bacille de Koch, mycobactérium, tuberculide, tuberculine.