paludisme ou fièvre des marais ou fièvre intermittente ou fièvre paludéenne ou fièvre paludique ou fièvre palustre ou fièvre tellurique ou malaria

Cet article est extrait de l'ouvrage « Larousse Médical ».

Maladie parasitaire due à l'infestation par des hématozoaires (organismes unicellulaires, type particulier de protozoaires) du genre Plasmodium, transmise par piqûre de moustique (anophele).

Il existe quatre espèces d'hématozoaires du paludisme du genre Plasmodium, qui sont parasites de l'homme : Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale et Plasmodium malariæ. Ces parasites vivent dans le foie de l'homme puis dans ses globules rouges, dont ils provoquent la destruction (hémolyse responsable d'une anémie), ce qui déclenche l'accès fébrile.

Fréquence

Le paludisme est la maladie la plus répandue dans le monde, en particulier dans les pays tropicaux. Il est responsable de plus de deux millions de décès chaque année et atteint surtout les enfants en bas âge. Par ailleurs, du fait de l’augmentation des voyages intercontinentaux d’affaires et de loisirs, le paludisme est un risque important pour le voyageur.

Contamination

Les parasites se transmettent à l'homme par les piqûres d'anophèles (espèce de moustique) femelles infestés, qui pondent leurs œufs dans les eaux stagnantes : les parasites, présents dans la salive du moustique, pénètrent ainsi dans le sang humain. Ils peuvent aussi être transmis lors d'une transfusion sanguine, d’une greffe d’organe, ou de la mère à l'enfant au cours de la grossesse.

Les parasites envahissent ensuite le foie puis les globules rouges et s'y multiplient. Les globules rouges se déchirent et libèrent les parasites qui infestent alors d'autres globules rouges ou deviennent capables d'infester à leur tour les moustiques lors de la piqûre d'une personne atteinte.

Symptômes et signes

Entre la piqûre des moustiques et la manifestation des symptômes, la période d'incubation dure le plus souvent de une à deux semaines, mais peut se prolonger plusieurs mois – voire plusieurs années – si le sujet a pris des médicaments antipaludiques à titre préventif. Dans ce dernier cas, les crises, si elles apparaissent, sont bénignes. Elles peuvent se manifester tardivement, dès l'interruption du traitement. Les médicaments antipaludiques à titre préventif protègent contre les crises de paludisme, mais n'empêchent pas toujours le parasite de survivre dans l'organisme.

Les crises de paludisme comportent toujours un accès de fièvre à 40 ou 41 °C et des frissons, puis une chute de température accompagnée de sueurs abondantes et d'une sensation de froid. À la fin d'une crise de paludisme, le malade est épuisé. Les poussées de fièvre, qui correspondent au moment où les globules rouges parasités se rompent, se produisent en général tous les deux jours (fièvre tierce), plus rarement tous les jours (fièvre quotidienne) ou tous les trois jours (fièvre quarte).

Seul le parasite Plasmodium falciparum est cause d'un accès pernicieux (accès de fièvre mortel en l'absence de traitement) avec atteinte du système nerveux (neuropaludisme) et du coma qui peut suivre. Ce parasite est ainsi responsable de la quasi-totalité des décès par paludisme. Par ailleurs, le paludisme provoque une altération de l'état général, avec fatigue, pigmentation jaunâtre de la peau et anémie aiguë ou chronique, fréquente dans les pays tropicaux.

Diagnostic

Quiconque est pris d'un accès de fièvre en revenant d'un pays tropical doit consulter rapidement un médecin. Un examen du sang sera effectué afin d'infirmer ou de confirmer l'hypothèse d'un paludisme. La découverte des parasites lors d'un examen microscopique effectué sur un frottis de sang et une goutte épaisse confirme le diagnostic. Il existe maintenant des tests rapides de recherche d’antigènes de Plasmodium ; ces tests ne dispensent pas de la recherche classique par microscopie. Des tests sérologiques sont également disponibles pour vérifier le diagnostic de formes chroniques de paludisme.

Évolution

Lorsque les crises de paludisme se répètent souvent, durant plusieurs années, et sont mal soignées, un paludisme viscéral évolutif s'installe avec une anémie, un ictère, une rate qui grossit et peut se rompre, et une grande fatigue. Un accès pernicieux peut survenir à tout moment, s'il s'agit d'une infection à Plasmodium falciparum.

À la suite de prises irrégulières et prolongées d’antipaludiques, il peut se développer un syndrome d’origine non parasitaire mais immunoallergique avec fièvre, vomissements, ictère et urines « porto » appelé fièvre bilieuse hémoglobinurique. Cet aspect était fréquent du temps de la prévention par la quinine. Mais, des descriptions similaires ont été à nouveau observées récemment avec l’halofantrine et la méfloquine.

Traitement

La quinine, indispensable pendant les accès pernicieux, constitue le traitement habituel de toutes les formes de paludisme, et notamment des formes dues à Plasmodium falciparum. Il est aussi possible d'employer l'association artémether et luméfantrine, ou encore, si le malade n'a pas de troubles digestifs (vomissements), l’association atovaquone et proguanil, la méfloquine ou l'halofantrine.

La chloroquine garde une place dans le traitement du paludisme à Plasmodium vivax, Plasmodium ovale et Plasmodium malariæ, à condition d’être certain du diagnostic d’espèce et d’avoir éliminé la possibilité d’infestation mixte avec Plasmodium falciparum.

Prévention

L'utilisation de médicaments antipaludiques est absolument nécessaire dès avant le départ dans un pays où sévit le paludisme, pendant tout le séjour et quelque temps après le retour. Dans la plupart des pays tropicaux, Plasmodium falciparum a acquis une résistance à la chloroquine. La répartition du paludisme est en constante évolution, de même que les zones de résistance de Plasmodium falciparum à la chloroquine. C’est pour cela que des recommandations officielles sont régulièrement mises à jour. Avant de voyager, il est donc vivement conseillé de consulter son médecin pour connaître la conduite à tenir pour se protéger du paludisme. De plus, la prévention doit être adaptée à chaque cas (enfants, femme enceinte, etc.). Dans tous les cas, la prise de ces médicaments doit respecter impérativement la posologie et les délais prescrits. Les médicaments employés pour la prévention du paludisme sont, selon les cas, la chloroquine, l’association chloroquine et proguanil, la méfloquine, la doxycycline ou l’association atovaquone et proguanil. L'usage, la nuit, de la climatisation ou d'une moustiquaire imprégnée d'insecticide, qui permet d'éloigner les moustiques, est fortement recommandé par l'Organisation mondiale de la santé (O.M.S.).

Le voyageur doit garder en mémoire qu’il n’existe pas de protection absolue et que, au moindre doute, il doit consulter un médecin en lui précisant les conditions de son voyage.

Perspectives

Les recherches pour la mise au point d'un vaccin se poursuivent mais n'ont pas encore abouti. Ce vaccin ne sera probablement pas disponible avant plusieurs années.

Voir : accès pernicieux, antipaludéen, conseils pour les voyageurs.