appendice vermiculaire ou appendice iléo-cæcal (suite)

Dans la péritonite en trois temps, les choses évoluent ainsi : la crise a semblé s’arranger ou on a pensé surseoir à l’intervention ; puis la température s’élève progressivement, la polynucléose devient élevée et c’est l’abcès ; celui-ci reconnu, localisé, incisé, et c’est la guérison ; mais, méconnu, il va s’ouvrir dans le péritoine et c’est alors la péritonite généralisée en trois temps.

• Les formes de l’enfant. Toutes les formes peuvent se rencontrer chez l’enfant, même les plus graves (forme toxique, forme gangreneuse). Souvent, d’ailleurs, la gravité est plus vite marquée. Les signes peuvent être déroutants, et le début, peu net, ressemble à une banale indigestion. La douleur est souvent mal localisée par l’enfant, à l’ombilic ou à l’épigastre. La douleur provoquée est souvent difficile à préciser, surtout chez les petits. Il ne faut pas omettre le toucher rectal. La dissociation du pouls et de la température est plus fréquente que chez l’adulte.

Une forme très spéciale à l’enfant est l’association d’appendicite et d’invagination intestinale.

Il est classique d’insister sur la possibilité chez l’enfant du début d’une pneumonie par un point de côté abdominal simulant l’appendicite. Dans le doute, mieux vaut enlever l’appendice que de laisser évoluer une appendicite toxique.

Enfin, l’enfant, qui, souvent, est infesté de parasites intestinaux, peut faire une appendicite aiguë par parasitisme, mais aussi une péritonite consécutive à la perforation de l’intestin par des ascaris.

• La forme de la femme enceinte. Les causes d’erreur de diagnostic sont nombreuses. Une douleur haute fait croire à une cholécystite ; une douleur pelvienne à une annexite, à un début d’avortement, une douleur lombaire d’appendicite rétrocæcale à une pyélonéphrite.

• La forme du vieillard. « Ici l’erreur est de ne pas croire à l’appendicite à cause du vieil âge » (Mondor). En fait, le vieillard peut montrer toutes les formes d’appendicite, et même une appendicite à forme tumorale. De plus, il faut souligner la relative fréquence d’une forme occlusive.

La température et le pouls peuvent être indifférents. La contracture manque souvent, ce qui est une raison de plus d’être circonspect et de penser à l’appendicite.

• Anomalies de position de l’appendice. Le polymorphisme de l’appendice est déjà souligné par l’énumération des formes qui précèdent. Il y a encore d’autres éventualités, liées à la position ectopique de l’appendice et évoluant sur un mode particulier.

De ces formes, l’appendicite rétrocæcale est la plus fréquente.

Lors de la crise aiguë, les signes abdominaux sont frustes, le ventre souple, la contracture absente ou très externe. C’est en arrière, dans la partie basse de la fosse lombaire, qu’il faut chercher la douleur, la défense, et bientôt l’empâtement. L’appendice étant situé en arrière du cæcum, devant les muscles lombaires et psoas, dans une gouttière pariéto-cæco-colique fermée, l’évolution se fait discrètement. L’infection diffuse localement, la péritonite reste localisée : l’empâtement, le plastron seront postéro-externes. L’abcès, s’il se produit, donnera une tuméfaction abdomino-lombaire, et, s’il s’ouvre, il peut s’évacuer dans le côlon, hypothèse heureuse, ou se rompre dans le péritoine, donnant lieu alors à une péritonite en trois temps.

L’appendicite pelvienne n’est pas rare. Il ne faut pas, là non plus, compter sur la défense musculaire, sur la douleur provoquée. Des signes vésicaux, de la dyspnée peuvent égarer l’attention. C’est le toucher rectal qui est l’élément essentiel : il montre la douleur à la pression du cul-de-sac de Douglas.

L’appendicite mésocœliaque est, selon Mondor, une des plus graves : elle a un couvercle suffisant contre la bonne exploration clinique, mais un couvercle insuffisant à limiter longtemps l’infection. Ce « couvercle » est fait d’anses de l’intestin grêle et de l’épiploon, unis par des adhérences fragiles qui souderont ces anses et amèneront par péritonite localisée des signes occlusifs. L’appendicite mésocœliaque revêt souvent l’aspect d’une occlusion fébrile, et son diagnostic peut être difficile.

Citons encore des formes plus rares : l’appendicite dans un sac herniaire, l’appendicite intrathoracique dans une hernie diaphragmatique (Pierre Duval), l’appendicite à gauche, en cas d’inversion de position des organes (très rare).

Le traitement de l’appendicite

Dans tous les cas, il est le même : l’ablation de l’appendice, ou appendicectomie, habituellement pratiquée par une incision iliaque droite, croisant obliquement la ligne tendue de l’épine iliaque à l’ombilic, au tiers externe de celle-ci. Les muscles transverse et petit oblique sont dissociés (McBurney), ou l’aponévrose du grand droit incisée (Jalaguier). Le péritoine ouvert, l’appendice est là, dans l’angle iléo-cæcal, sous-hépatique, des adhérences gênant l’extériorisation selon le degré d’évolution : appendice énorme, gangrené et par suite fragile, ou déjà rompu, ou perforé. Dès qu’il y a une difficulté, il faut agrandir l’incision pour voir clair et avoir des gestes sûrs.

Les abcès, qu’ils soient iliaque, rétrocæcal, mésocœliaque, doivent être incisés et drainés ; l’appendice sera enlevé ultérieurement. Dans le cas d’abcès pelvien, on tirera souvent bénéfice d’une incision par rectotomie (ouverture du rectum), qui assure un drainage déclive.

Les péritonites seront souvent, en cas de doute diagnostique, opérées par une incision médiane. L’appendice enlevé, la toilette du péritoine sera aussi exacte que possible, mais il est difficile, sinon impossible, qu’elle soit complète : un drain au point déclive, c’est-à-dire dans le cul-de-sac de Douglas, est donc posé.