appendice vermiculaire ou appendice iléo-cæcal (suite)
Charles McBurney
Chirurgien américain (Roxbury, Massachusetts, 1845 - Brookline, Massachusetts, 1913). Élève de l’université Columbia, chirurgien des hôpitaux Saint Luke et Roosevelt à New York, il fut nommé professeur en 1889. Il a décrit le point (dit « de McBurney »), situé à mi-chemin de l’ombilic et de l’épine iliaque antérieure, siège dune douleur provoquée à la palpation qui établit un diagnostic aisé de l’appendicite. Il a également mis au point une incision de la paroi abdominale qui permet, en dissociant les fibres du petit oblique et du transverse, d’éviter de sectionner ces muscles.
Anatomie pathologique
Adolphe Jalaguier (1853-1924) a distingué (1900) trois formes, ou plutôt trois stades, de l’infection appendiculaire.
L’inflammation. L’appendice est rouge, turgescent, la muqueuse hyperhémiée, œdématiée ; histologiquement, il s’agit de folliculite, lymphangite, infiltration leucocytaire.
La suppuration. Il existe un abcès folliculaire qui s’ouvre vers la muqueuse (ulcération) ou vers la séreuse (perforation).
La gangrène. On observe des germes anaérobies, des thromboses vasculaires locales ; totale ou localisée, la gangrène aboutit par chute d’escarre à la perforation.
La lymphangite, la perforation créent la péritonite. Celle-ci, dans les infections modérées, peut, par accolement des viscères voisins de l’épiploon, rester localisée : c’est alors un plastron. Si la suppuration apparaît, il se forme un abcès*. Cet abcès peut, selon le siège de l’appendice, être iliaque, pelvien, mésocœliaque, sous-hépatique, rétrocæcal. L’abcès a tendance à s’ouvrir soit dans un viscère creux (rectum), soit en péritoine libre, éventualité redoutable. C’est la péritonite dite « secondaire ».
Dans le cas de perforation d’emblée en péritoine libre, et selon le germe en cause, on peut se trouver en présence d’une péritonite primitive purulente (germe aérobie) ou d’une péritonite septique diffuse (germe anaérobie).
Signes cliniques de l’appendicite
Il faut avant tout insister sur la nécessité d’un diagnostic précis et d’une opération précoce, quelle que soit la forme rencontrée.
• La crise aiguë d’appendicite. Les signes qui font appeler le médecin sont la douleur, les vomissements, la fièvre.
La douleur spontanée est constante, précoce, d’intensité variable ; généralement iliaque droite, elle peut être épigastrique, ombilicale, pelvienne, lombaire. Les vomissements sont plus inconstants, mais ils sont fréquents. Des nausées les remplacent souvent. La fièvre enfin est habituelle, autour de 38 °C au début, et quelquefois plus.
Les signes d’examen sont les caractères du pouls, la douleur provoquée, la défense des muscles de la paroi, auxquels il faut ajouter la leucocytose avec polynucléose. L’accélération du pouls est un signe de grande valeur : sa très grande accélération est la preuve d’une infection virulente. La douleur provoquée siège dans la fosse iliaque droite, à mi-chemin de l’épine iliaque antérosupérieure et de l’ombilic, neuf fois sur dix. Si on ne la trouve pas là, elle est plus en arrière, rétrocæcale, ou plus basse, dans le cul-de-sac de Douglas, et sera retrouvée par le toucher rectal, qui est indispensable. La défense de la paroi (contracture) est le meilleur signe d’examen. Elle doit être recherchée avec douceur. La main qui palpe à plat sent « la paroi se durcir dès que le palper veut être plus profond, il y a contraction musculaire de défense » (Henri Mondor). La numération globulaire montrera l’élévation du nombre des globules blancs, surtout des polynucléaires.
Lorsque tous ces signes sont réunis, et c’est fréquent, le diagnostic est évident et l’opération en est la conséquence immédiate. S’il manque la défense, la douleur provoquée suffit, ajoutée aux autres signes, pour emporter la conviction.
• Les formes graves d’emblée. La forme toxique est très sévère, et de diagnostic parfois difficile. Si la température est peu élevée, le pouls par contre est petit et filant, il n’existe pas de douleur spontanée vive, mais un faciès vite altéré, pas de contracture vraie, mais aussi une défense diffuse. Un seul signe est sûr : la douleur provoquée iliaque droite. Il faut opérer et rapidement, car cette forme foudroyante fut longtemps considérée comme mortelle.
La péritonite franche aiguë purulente a son début souvent marqué par une douleur spontanée très vive. Celle-ci, initialement iliaque droite, diffuse à tout l’abdomen. Les vomissements sont présents et abondants, répétés ; l’arrêt des gaz est net. La température est élevée, le faciès un peu pincé.
L’examen de l’abdomen montre une contracture généralisée, une douleur provoquée parfois vive, mais le maximum des signes est dans la fosse iliaque ; l’hyperesthésie cutanée, ici vive, peut gêner l’examen.
La péritonite putride est la conséquence de la perforation d’un appendice gangrené. Le début est brutal, la douleur de perforation en coup de poignard. Il y a peu de vomissements, de la diarrhée à la place de la constipation. La température est peu élevée et le pouls très rapide et faible. Le faciès est plombé, l’abdomen légèrement ballonné, la fosse iliaque droite résistante et douloureuse. Ces formes sont des plus graves, et l’opération ne souffre pas de retard.
• Les péritonites secondairement généralisées. La péritonite progressive est la conséquence de l’abstention du premier jour. L’opération a lieu plus tard, dans de plus mauvaises conditions, au stade de diffusion. Il y a « du liquide sale entre les anses, des fausses membranes un peu partout, un affreux foyer appendiculaire, mi-suppuré mi-sphacélique » (Mondor).
Dans la péritonite en deux temps, il y a eu crise franche, puis sédation incontestable, puis tout à coup reprise aiguë des accidents, quelquefois à la suite d’une purge intempestive. C’est une perforation secondaire.