stérilité ou infertilité
Cet article est extrait de l'ouvrage « Larousse Médical ».
Incapacité pour un couple de concevoir un enfant.
Le pourcentage de couples s'établit entre 1 et 5 %. Aujourd'hui, on ne parle d'infertilité qu'après 1 an de tentatives régulières infructueuses pour obtenir une grossesse, chez une femme jeune, (âgée de moins de 35 ans) et sans cause reconnue.
La fécondité d'un couple est calculée, selon des méthodes statistiques, à l'échelle d'une population : elle varie autour de 25 % par cycle menstruel. Le rôle de l'âge sur la fertilité est certain : la baisse naturelle de la fécondité est constatée à partir de 38 ans. La fréquence des rapports sexuels est un facteur de fécondité, de même que leur date : les chances de conception sont maximales durant la période qui débute 4 jours avant l'ovulation et se termine 2 jours après.
La cause d'une stérilité se recherche à quatre niveaux : sperme, ovulation, voies génitales féminines et masculines, et incompatibilité entre le sperme et le milieu génital féminin.
STÉRILITÉS D'ORIGINE MASCULINE
Elles constituent de 10 à 20 % de l'ensemble des stérilités, les autres étant liées à la femme ou à des facteurs inexpliqués (10 %).
Causes
Les stérilités d'origine masculine ont des causes très diverses, parmi lesquelles l'aspermie (absence de sperme), l'azoospermie (absence de spermatozoïdes), les anomalies des spermatozoïdes (oligo-asthéno-térato-spermie : O.A.T.), une réaction auto-immune et la varicocèle (varice testiculaire).
L'aspermie (absence de sperme), quand elle a une cause hormonale, s'associe à une petitesse des testicules, à une absence des caractères sexuels secondaires (pilosité en particulier). L'absence de sperme peut aussi être causée par l'absence d'érection, d'origine psychologique ou due à la prise de médicaments, au diabète, à des lésions neurologiques traumatiques ou à des troubles de l'éjaculation (éjaculation rétrograde en particulier).
L'azoospermie (absence de spermatozoïdes) est soit sécrétoire, due à un défaut de production de spermatozoïdes, soit excrétoire, causée par un obstacle situé dans les voies excrétrices, qui gêne l'écoulement du sperme. Elle est souvent une association des deux formes.
Les anomalies du sperme sont diverses : oligospermie (moins de 30 millions de spermatozoïdes par millilitre), asthénospermie primitive ou secondaire (moins de 30 % de spermatozoïdes mobiles respectivement une heure et quatre heures après l'éjaculation), tératospermie (moins de 30 % de spermatozoïdes de forme normale). Leurs causes sont variées : maladies aiguës ou chroniques, surtout rénales ou endocriniennes, tabagisme, alcoolisme. Les toxicomanies (marijuana, cocaïne, héroïne) sont souvent associées à une diminution de la sécrétion testiculaire d'hormone mâle (testostérone) et à une altération du sperme.
Une réaction auto-immune de l'organisme masculin contre ses propres spermatozoïdes est possible. Les anticorps antispermatozoïdes alors produits empêchent les gamètes masculins de féconder l'ovule.
Diagnostic
L'azoospermie et les anomalies du sperme sont mises en évidence par le spermogramme (étude du sperme et des spermatozoïdes qu'il contient) et le test de migration des spermatozoïdes. L'azoospermie doit être contrôlée par deux spermogrammes successifs, pratiqués à 2 mois d'intervalle. La qualité de pénétration des spermatozoïdes à travers la glaire cervicale est estimée grâce au test de Hühner (examen d'un prélèvement de glaire quelques heures après un rapport sexuel), éventuellement complété par le test de pénétration croisée in vitro (comparaison entre un échantillon de sperme de l'homme et un échantillon témoin, tous deux mis en contact avec la glaire cervicale de la femme). Une réaction auto-immune est révélée par des agglutinats de spermatozoïdes repérés dans le spermogramme ; les anticorps antispermatozoïdes sont alors recherchés dans le sperme.
Traitement
Les stérilités d'origine masculine peuvent être compensées par l'insémination artificielle entre conjoints ou par la fécondation in vitro selon le nombre de spermatozoïdes mobiles récupérés après un test de migration. L'aspermie et l'azoospermie nécessitent le recours à une banque de sperme et à l'insémination artificielle avec donneur. La stérilité d'origine immunologique nécessite une préparation du sperme avant tentative d'insémination artificielle ou de fécondation in vitro. Enfin, le traitement de la varicocèle est chirurgical, mais il ne rétablit pas toujours la normalité de la fonction spermatique.
STÉRILITÉS D'ORIGINE FÉMININE
Elles constituent de 70 à 80 % de l'ensemble des stérilités.
Causes
La grande majorité des stérilités d'origine féminine relèvent de causes anatomiques, physiologiques (troubles de l'ovulation) ou immunologiques.
Les stérilités d'origine anatomique, les plus fréquentes, sont surtout d'origine tubaire. Plus rarement, des malformations utérines, une tumeur (fibrome sous-muqueux), une infection chronique (endométrite) peuvent empêcher l'implantation de l'œuf dans la muqueuse. Il existe aussi des stérilités liées à une anomalie du col de l'utérus ou de la composition de la glaire cervicale (mucus sécrété par le col utérin). Les stérilités d'origine tubaire sont dues à une obstruction des trompes, en général à la suite d'une salpingite liée, par exemple, à une maladie sexuellement transmissible. Mais une stérilité tubaire peut aussi provenir des suites infectieuses d'un accouchement, d'un avortement ou de la pratique d'une hystérosalpingographie. Une stérilité tubaire est définitive en cas d'hydrosalpinx (obstruction de l'extrémité des trompes, qui se remplissent alors d'un liquide séreux) ou en cas d'adhérences (tissu cicatriciel s'interposant entre les ovaires et les pavillons tubaires). D'autres affections (tuberculose, endométriose), une malformation congénitale des trompes ou des séquelles d'intervention chirurgicale peuvent aussi entraîner une stérilité définitive. La ligature des trompes ou leur ablation, en raison de grossesses extra-utérines par exemple, ont le même effet.
La stérilité d'origine ovulatoire peut être due à une absence d'ovulation au cours du cycle menstruel, à une irrégularité ou à un ralentissement de cette ovulation. L'absence ou l'irrégularité de l'ovulation résultent de troubles hormonaux (insuffisance ovarienne, maladie surrénalienne ou thyroïdienne) ou d'une affection de l'ovaire (kyste, tumeur). Enfin, un trouble de l'ovulation peut être dû au stress.
La stérilité d'origine immunologique est, chez la femme, une forme d'allergie au sperme de l'homme. La femme fabrique alors des anticorps antispermatozoïdes, que l'on met en évidence dans la glaire cervicale ou dans le sang.
Diagnostic
Celui des stérilités d'origine utérine fait appel à l'hystérographie (radiographie de l'utérus), à l'hystéroscopie (examen endoscopique de l'utérus, par les voies naturelles) et à la cœlioscopie (examen direct des organes génitaux grâce à un tube muni d'un système optique introduit par une petite incision de l'abdomen). La qualité de la glaire est contrôlée par le test de Hühner (examen d'un prélèvement de glaire quelques heures après un rapport sexuel), éventuellement complété par un test de pénétration croisée in vitro (comparaison entre un échantillon de glaire de la femme et un échantillon témoin, mis tous deux en contact avec le sperme du conjoint). Le diagnostic des stérilités d'origine tubaire repose sur l'hystérosalpingographie ou sur la cœlioscopie. La stérilité d'origine immunologique repose sur un prélèvement de glaire cervicale qui met en évidence des anticorps antispermatozoïdes. Enfin, les troubles de l'ovulation peuvent être révélés par la lecture de la courbe de température prise chaque matin par la femme. Cette lecture est complétée par les dosages sanguins des hormones folliculostimulante (FSH) et lutéinisante (LH), de l'inhibine B et de l'hormone antimüllérienne (AMH), ainsi que de la prolactine entre le 3e et le 5e jour du cycle. La réserve ovarienne de follicules est évaluée par ces dosages hormonaux et une échographie pelvienne (comptage des follicules) réalisés au 3e jour du cycle.
Traitement
Le traitement est chirurgical ou médicamenteux, en fonction de l'origine de la stérilité. Le traitement chirurgical est indiqué lors des stérilités d'origine tubaire. Il vise à rétablir la perméabilité des trompes ou à libérer le petit bassin des adhérences afin de permettre aux pavillons des trompes, parfois reconstitués par salpingoplastie, de capter à nouveau les ovules libérés par l'ovaire. La nature de l'intervention varie en fonction de la localisation de la lésion (partie de la trompe proche de l'utérus ou du pavillon, par exemple). Les résultats sont souvent plus satisfaisants lorsque la lésion est proche de l'utérus. Les fibromes utérins et certaines malformations utérines peuvent également être opérés avec succès.
Le traitement médical est indiqué en cas de défaut de la glaire cervicale ou de trouble de l'ovulation. Dans le premier cas, il fait appel à la prise orale d'œstrogènes du 6e au 13e jour du cycle, la qualité de la glaire étant ensuite jugée grâce au test postcoïtal de Hühner. Dans le deuxième cas, il repose sur l'administration orale, pendant la première partie du cycle, de citrate de clomiphène, médicament neurotrope qui stimule l'ovulation. Ce traitement est souvent associé à la prise d'œstrogènes et/ou d'hormone gonadotrophique (naturelle ou recombinante). Les hormones gonadotrophiques stimulent directement les ovaires. Enfin, lorsqu'elle est nécessaire, une injection d'hormone chorionique gonadotrophique (h.C.G.), hormone sécrétée par le placenta pendant la grossesse, permet de déclencher l'ovulation. Un soutien en progestérone est ensuite nécessaire pendant la 2e phase du cycle.
Le traitement inducteur de l'ovulation nécessite une surveillance étroite du cycle : dosages hormonaux sanguins portant sur les œstrogènes, l'hormone lutéinisante et la progestérone et pratiqués soit séparément, soit simultanément autour de la période ovulatoire ; échographie mesurant la taille du ou des follicules ovariens et précisant leur nombre exact ; étude de la glaire cervicale, pratiquée lors d'un examen gynécologique.
Après une stimulation ovarienne, il existe un risque plus élevé de grossesse multiple. Si le traitement, chirurgical ou médical, ne suffit pas à obtenir une grossesse, une insémination artificielle ou une fécondation in vitro peut être envisagée. Dans le cadre d'une stérilité d'origine immunologique, l'insémination artificielle doit être intra-utérine pour court-circuiter la glaire cervicale.
Le bilan de stérilité
Le bilan de stérilité
Évaluer la ou les causes de la stérilité d'un couple consiste à pratiquer, après un interrogatoire commun et un examen clinique de chacun des 2 membres du couple, un certain nombre d'examens.
L'interrogatoire permet d'obtenir des données chronologiques sur la stérilité du couple, d'évaluer sa vie sexuelle et d'éclaircir les antécédents médicaux et gynécologiques. L'examen clinique sert à préciser la bonne morphologie des appareils génitaux féminin et masculin.
Les examens complémentaires, qui peuvent être pratiqués en l'espace de 2 ou 3 mois, portent sur 4 axes : la fonction ovarienne (courbe de température, dosages hormonaux, échographie pelvienne) ; les voies génitales de la femme (hystérosalpingographie, cœlioscopie, hystéroscopie) ; le sperme de l'homme (spermogramme, spermocytogramme et test de migration suivie) ; la glaire cervicale (test de Hühner, test de pénétration croisée). Ils permettent de déterminer si la stérilité est d'origine masculine ou féminine et de proposer un traitement.
— La courbe de température est établie par la femme sur 3 mois : celle-ci prend sa température tous les matins, au lever et avant tout effort. Cette courbe permet de diagnostiquer la survenue et le jour de l'ovulation, et d'évaluer la durée de la 2e phase du cycle.
— Un bilan hormonal (dosage dans le sang des hormones folliculostimulante [FSH] et lutéinisante [LH] ainsi que de l'œstradiol, de la testostérone, de la progestérone, de la prolactine, l'inhibine B et de l'AMH) est effectué en début de cycle chez la femme.
— Des échographies pelviennes sont parfois pratiquées, du 8e au 14e jour du cycle, pour diagnostiquer la croissance folliculaire, témoignant de l'ovulation.
— Une hystérosalpingographie, complétée le cas échéant par une cœlioscopie et une hystéroscopie, permet de vérifier la normalité des trompes et de la cavité utérine.
— Un examen du sperme (spermogramme) est pratiqué. Si le résultat est anormal, le spermogramme est répété et les investigations ultérieures sont en rapport avec le type d'anomalies du sperme : bilan hormonal, prélèvement testiculaire, test de migration et de survie des spermatozoïdes.
— Un test postcoïtal de Hühner, souvent complété par un test de pénétration croisée, permet d'évaluer à la fois les spermatozoïdes, la glaire cervicale et l'interaction sperme-glaire.