insuffisance coronarienne ou cardiopathie ischémique ou maladie coronarienne

Cet article est extrait de l'ouvrage « Larousse Médical ».

Incapacité des artères coronaires à fournir l'apport en sang oxygéné correspondant aux besoins du cœur.

Différents types d'insuffisance coronarienne

Ce manque d'adaptation entre les besoins et les apports en sang oxygéné peut résulter de deux mécanismes différents. Une insuffisance coronarienne primaire (de cause inconnue) se traduit par une baisse du débit sanguin dans les artères coronaires. Une insuffisance coronarienne secondaire (dont la cause est connue) correspond à une augmentation des besoins en oxygène, au cours d'un effort physique par exemple, et à une impossibilité pour le cœur d'apporter ce supplément d'oxygène.

Fréquence

Dans les pays industrialisés, l'insuffisance coronarienne est extrêmement répandue. En France, elle représente la première cause de décès. Un grand nombre d'entre eux surviennent brutalement chez des hommes et des femmes d'âge moyen, par ailleurs en bonne santé, mais la plupart concernent des sujets de plus de 65 ans.

Au cours de ces vingt dernières années, le nombre de décès et d'invalidités dus à l'insuffisance coronarienne a décru. Un meilleur contrôle de l'hypertension artérielle, qui est une des principales causes de l'insuffisance coronarienne, d'une part, les progrès des techniques d'angioplastie et de pontage aortocoronarien des coronaires malades, d'autre part, pourraient en être la raison. En outre, le traitement de l'infarctus du myocarde à la phase aiguë est devenu plus efficace depuis l'amélioration des structures mobiles et hospitalières d'urgence et l'utilisation précoce des thrombolytiques.

Causes

L'origine la plus courante d'une insuffisance coronarienne est le développement d'une athérosclérose. Dans ce cas, les artères coronaires sont progressivement obstruées par des plaques d'un dépôt graisseux riche en cholestérol, l'athérome. Un thrombus (caillot sanguin), formé au contact de la surface rugueuse de ces plaques, peut ensuite aggraver le rétrécissement coronarien jusqu'à l'occlusion coronarienne.

Les causes de l'athérome sont nombreuses et liées entre elles. Les principaux facteurs de risque de l'athérosclérose sont les prédispositions génétiques, des maladies comme le diabète sucré, l'hypertension artérielle ou un mode de vie caractérisé par le tabagisme, le manque d'exercice physique, l'excès de poids, enfin une alimentation riche en produits laitiers et en graisses animales, qui provoque une élévation excessive du taux de cholestérol dans le sang. Une augmentation du taux sanguin d'homocystéine (acide aminé), ainsi que du taux de fibrinogène, est également un facteur de risque.

L'influence de la personnalité, du comportement et du stress est encore controversée. Certains médecins pensent que les infarctus du myocarde sont plus fréquents chez les sujets ayant une personnalité de « type A » (toujours pressés, ils surveillent l'heure, supportent mal les retards et interrompent les autres au milieu de leurs phrases), actifs et entreprenants. On sait, en outre, que les infarctus surviennent plus souvent chez les sujets déprimés après la mort d'un proche ou après la perte d'un travail, par exemple.

D'autres mécanismes réduisent l'apport d'oxygène au cœur : une atteinte des petits vaisseaux (microangiopathie) coronaires comme dans le diabète, un épaississement des parois cardiaques, une baisse de l'oxygène contenu dans le sang ou une incapacité du muscle cardiaque à extraire cet oxygène par exemple.

Symptômes et signes

L'athérome des coronaires reste longtemps sans aucun symptôme. Il peut se révéler soit par une angine de poitrine, soit par un infarctus du myocarde.

L'angine de poitrine (ou angor) est caractérisée par une gêne ou une douleur thoraciques, classiquement déclenchées par l'effort et soulagées par le repos. C'est une douleur sourde, au milieu de la poitrine, ou une sensation de pression pouvant remonter dans le cou ou descendre le long du bras (le gauche plus souvent que le droit). Dans certains cas, la douleur reste localisée au cou ou au bras. La douleur causée par l'angor est typique, survient souvent après le même niveau d'effort physique (après avoir grimpé un étage, par exemple) et disparaît en 1 ou 2 minutes à l'arrêt de celui-ci.

L'angine de poitrine apparaît quand le myocarde doit fournir un travail plus intense et qu'il ne reçoit pas assez de sang pour l'effort exigé. Si, par exemple, la vascularisation d'une région du myocarde est complètement interrompue par un caillot, un infarctus se produit (thrombose coronarienne ou encore « crise cardiaque »), entraînant la mort (nécrose) de cette partie de myocarde. Le symptôme principal de l'infarctus est une douleur intense qui ressemble à celle de la douleur de l'angine de poitrine mais n'est pas soulagée par le repos ni obligatoirement déclenchée à l'effort. Le malade peut avoir froid, transpirer, se sentir faible et nauséeux, parfois perdre connaissance.

L'angine de poitrine et l'insuffisance coronarienne peuvent entraîner des troubles de conduction cardiaque ou des troubles du rythme tels qu'une arythmie (irrégularité des battements cardiaques), dont les degrés divers vont des extrasystoles (contractions prématurées) à la tachycardie (accélération du cœur) et à la fibrillation ventriculaire (trémulation inefficace du myocarde). Cette dernière entraîne rapidement une perte de conscience et la mort si elle n'est pas corrigée dans les minutes qui suivent par une défibrillation électrique (interruption de contractions anormales, non coordonnées et continues du cœur à l'aide d'un choc électrique appliqué sur le thorax).

Diagnostic et examens

Une insuffisance coronarienne peut se traduire par des symptômes typiques. Le diagnostic ne fait alors aucun doute. Des examens complémentaires le confirment : électrocardiographie, lorsqu'on suspecte un infarctus du myocarde, mesure dans le sang du taux des créatines-kinases et de la troponine (enzymes libérées à partir de la zone de nécrose du myocarde), par exemple. Un malade qui présente des crises intermittentes d'angine de poitrine doit être surveillé par des examens électrocardiographiques pratiqués au repos et à l'effort (épreuve d'effort sur bicyclette ou tapis roulant sous surveillance médicale).

Si l'angine de poitrine est fréquente, invalidante, si ses caractères se modifient ou si elle est d'apparition récente, l'état du patient peut être évalué par l'imagerie cardiaque : l'angiographie coronaire, ou coronarographie (radiographie avec injection d'une substance opaque aux rayons X dans les coronaires), fournit des données précises et détaillées sur le siège des sténoses (rétrécissements ou occlusions) coronaires et les éventuelles lésions myocardiques associées. Ces données permettent de décider du meilleur traitement, qu'il soit médical ou chirurgical.

Traitement

L'angine de poitrine bénéficie de toute une gamme de médicaments qui améliorent la circulation coronaire et/ou qui réduisent le travail du cœur pendant l'activité physique. Parmi ces médicaments, on trouve la nitroglycérine et d'autres dérivés nitrés, les bêtabloquants, les vasodilatateurs et les inhibiteurs calciques.

En cas de défaillance cardiaque, des vasodilatateurs (I.E.C., inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine) peuvent optimiser les performances cardiaques.

En cas d'échec du traitement médical ou de lésions très sévères des artères coronaires, la vascularisation myocardique peut être améliorée par un pontage aortocoronarien ou par une angioplastie transluminale percutanée (dilatation par ballonnet de la coronaire rétrécie).

Un infarctus du myocarde est une urgence qui doit être traitée en milieu hospitalier. Des thrombolytiques peuvent être administrés pour tenter de dissoudre les caillots ou, préférablement, l'artère responsable de l'infarctus peut être dilatée par angioplastie.

Prévention

L'insuffisance coronarienne est une maladie de l'âge mûr et de la vieillesse, mais ses bases se préparent pendant l'adolescence et chez l'adulte jeune. On peut réduire considérablement les risques en modifiant le style de vie. Ne jamais fumer, faire régulièrement de l'exercice physique, conserver un poids et une tension artérielle normaux, suivre un régime alimentaire sain permettent de moins s'exposer au risque de maladie coronaire jusqu'à un âge avancé.

Pronostic

Une fois les symptômes présents, le traitement peut faire beaucoup pour enrayer leur aggravation. Les études statistiques portant sur les patients traités par pontage aortocoronarien révèlent que 80 à 90 % d'entre eux sont encore vivants cinq ans après l'opération. Le taux de survie est meilleur encore lorsque la maladie est peu évoluée, ne nécessitant qu'un traitement médical. Il est nettement plus élevé chez les patients qui cessent de fumer.

Voir : angor, artère, veine coronaire, infarctus du myocarde.