pharynx (suite)

• L’hypopharynx répond essentiellement au larynx, situé en avant de lui, et plus précisément à la margelle laryngée (épiglotte, repli ary-épiglottique, commissure interaryténoïdienne). Sa fonction est purement digestive ; il se prolonge en bas par l’œsophage et forme une sorte d’entonnoir au-dessus de celui-ci. Sa motricité est assurée par le constricteur inférieur. De part et d’autre du larynx, il émet une expansion, ou sinus piriforme, entre le cartilage thyroïde d’une part, le cricoïde et les aryténoïdes d’autre part.

Examen du pharynx

La partie moyenne du pharynx est aisément accessible à la vue. Néanmoins, l’examen ne peut être effectué qu’avec l’aide d’un abaisse-langue et d’un éclairage correct (miroir de Clar).

La partie supérieure du pharynx, ou cavum, est d’observation beaucoup plus difficile. La rhinoscopie antérieure (par les narines) n’apporte que peu de renseignements, même après rétraction des cornets à l’aide d’adrénaline. La rhinoscopie postérieure s’effectue en plaçant un petit miroir derrière le voile du palais, qui permet de réfléchir le rayon lumineux du miroir de Clar et d’éclairer cette zone, en même temps qu’il donne l’image du cavum. Toutefois, les réflexes généralement importants à ce niveau entraînent une contraction du voile qui gêne considérablement l’examen. On peut s’aider de l’anesthésie locale, de releveur du voile ou mieux de sondes en caoutchouc introduites par le nez et attirées par la bouche qui permettent d’immobiliser le voile et d’élargir le champ visuel. Un spéculum spécial en forme de cylindre donne une bonne vue sur la partie haute de la paroi postérieure. Les orifices tubaires peuvent être observés par endoscopie. Enfin, le toucher pharyngien au doigt, bien que très pénible, complète utilement l’examen.

L’hypopharynx s’étudie par laryngoscopie directe ou indirecte à l’aide du miroir laryngé. La mobilité du larynx lors de la phonation constitue un appréciation indirecte de l’état de l’hypopharynx. En cas de tumeur à ce niveau, en effet, elle se trouve diminuée ou abolie du côté malade.

La radiographie simple est peu parlante ; le cavum cependant est visible sur les clichés de profil. L’hypopharynx peut être étudié après ingestion de substances opaques aux rayons X.

Pathologie

La distinction anatomique en trois étages se retrouve sur le plan des affections qui intéressent ces niveaux divers.

Le cavum

• L’infection y est représentée par l’adénoïdite. Bien banale chez l’enfant, celle-ci accompagne le moindre rhume et se traduit par une obstruction nasale et un écoulement purulent sur la paroi postérieure du pharynx dans un contexte fébrile. L’otite est la conséquence de cette infection. La propagation infectieuse s’effectue par l’intermédiaire de la trompe d’Eustache. Elle est favorisée par l’horizontalité de celle-ci chez le nourrisson, sa béance et l’importance des éléments lymphoïdes à ce niveau.

Chez le nouveau-né, mal adapté à la respiration buccale, l’adénoïdite peut se traduire par un syndrome asphyxique impressionnant.

L’hypertrophie simple de l’amygdale pharyngée constitue ce que l’on désigne sous le terme de végétations adénoïdes. L’obstruction nasale entraîne par sa chronicité un aspect particulier du visage avec bouche ouverte et donne à ces enfants un air hébété. L’obstruction de la trompe d’Eustache retentit sur la ventilation de l’oreille moyenne et peut entraîner un certain degré de surdité.

L’adénoïdectomie, ou opération des végétations, est une intervention simple qui permet de débarrasser le cavum du paquet adénoïdien à l’aide d’une curette introduite par la bouche, derrière le voile du palais. Les hémorragies, exceptionnelles, constituent la seule complication, en dehors de l’infection, infiniment plus rare depuis l’usage des antibiotiques.

• Les tumeurs du cavum proviennent des fosses nasales ou se développent sur place. Les tumeurs d’origine nasale ou sinusiennes s’extériorisent souvent à ce niveau : il en est ainsi du polype de Killian, d’origine allergique, développé à partir du sinus, et du fibrome nasopharyngien, appendu au bord supérieur des choanes et caractérisé par l’importance du risque hémorragique.

Les tumeurs du cavum proprement dites sont souvent malignes ; plus fréquentes dans la race jaune, elles sont graves par leur latence habituelle et la proximité de la base du crâne. La paralysie des nerfs crâniens constitue la preuve d’un envahissement. Le traitement, très peu chirurgical, est fondé sur la radiothérapie.

L’oropharynx

L’oropharynx est essentiellement le siège de pharyngites. Celles-ci peuvent prendre un aspect aigu lorsqu’elles sont d’origine virale ou bactérienne. Elles sont marquées par une rougeur diffuse, une hypertrophie des follicules lymphoïdes, disséminés à ce niveau, avec fièvre et dysphagie (gêne pour avaler). Parfois, il s’agit de pharyngites chroniques, d’évolution souvent mal influencée par la thérapeutique. La muqueuse est congestive, avec hypersécrétion plus ou moins purulente, ou au contraire atrophique et vernissée. Le sujet se plaint de douleur, de sensation de cuisson et de la présence de crachats adhérents.

Le traitement, en dehors des poussées de surinfection, s’appuie sur la recherche de foyers d’infection sinusienne, qu’il faut d’abord nettoyer, et sur les modificateurs de la trophicité muqueuse : eau de soufre, lavage au sérum ou à l’eau bicarbonatée sodique. Le thermalisme (Bagnères-de-Luchon, Cauterets, Challes-les-Eaux, Uriage, etc.) trouve ici un intérêt certain.

Les affections amygdaliennes (v. amygdales) se rattachent bien entendu aux affections de l’oropharynx, dont elles ne constituent qu’un élément localisé. L’angine, ou amygdalite, s’accompagne généralement de pharyngite. Les tumeurs de l’amygdale débordent rapidement la loge amygdalienne pour s’étendre au voile du palais et à la base de la langue (sillon amygdaloglasse).

Le voile du palais peut être le siège de lésions diverses : infectieuses, traumatiques (plaie du voile, ou hématome) ou congénitales (division du voile, insuffisance de développement vélaire avec retentissement sur la phonation [rhinolalie ouverte]).