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coma

Cet article est extrait de l'ouvrage « Larousse Médical ».

Altération totale ou partielle de l'état de conscience.

Causes

Un coma peut être dû à des lésions cérébrales d'origine vasculaire, infectieuse, tumorale ou traumatique (œdème, hémorragie ou contusion cérébrale). Il peut aussi résulter d'une oxygénation cérébrale insuffisante (insuffisance circulatoire, asphyxie, intoxication à l'oxyde de carbone), d'une crise d'épilepsie, d'une intoxication des tissus cérébraux (intoxication médicamenteuse, alcoolique, surdose de drogue), d'une maladie métabolique (encéphalopathie respiratoire ou hépatique, acidocétose diabétique, hypoglycémie) ou endocrinienne (coma myxœdémateux).

Différents types de coma

On distingue plusieurs types de coma selon l'étendue de l'altération des fonctions de relation. Un sujet peut entrer dans le coma à n'importe quel stade. Les premiers (I et II) sont plus facilement réversibles si la cause du coma est supprimée. Sinon, celui-ci s'aggrave jusqu'au stade IV, irréversible.

Le stade I, ou coma vigil, est caractérisé par des réactions d'éveil du sujet lorsqu'il est soumis à une stimulation douloureuse (ouverture des yeux, grognements).

Le stade II se manifeste par la disparition de la capacité d'éveil du sujet. Des réactions motrices persistent cependant, comme le retrait d'un membre lorsqu'on le pince ; elles sont d'autant moins adaptées aux stimuli que le trouble est plus grave.

Le stade III, ou coma carus, voit la disparition de toutes les réactions motrices et l'apparition de troubles oculaires (mouvements asymétriques des yeux) et végétatifs, notamment respiratoires, qui peuvent causer le décès par anoxie (suppression de l'apport d'oxygène aux tissus).

Le stade IV, ou coma dépassé, définit la mort cérébrale et, donc, la mort du malade.

Pour définir plus précisément la profondeur du coma, on recourt au score de Glasgow. Celui-ci va de 3, pour les comas les plus profonds (mort cérébrale), jusqu'à 15, pour l'état de conscience normal. Il permet de suivre l'évolution d'un coma et de préciser le pronostic. Ce dernier est d'autant plus grave que le score de départ est bas et surtout qu'il ne s'améliore pas au cours du temps.

Diagnostic

L'examen neurologique permet d'apprécier la profondeur du coma. Il se fonde sur l'examen oculaire : réaction des pupilles à la lumière, motilité oculaire ; sur l'étude des réponses aux stimulations (auditives, visuelles, tactiles, etc. : appel, lumière, douleur) ; sur l'étude du tonus musculaire, des réflexes et de la respiration. Le tracé de l'électroencéphalogramme indique la réactivité du sujet aux stimuli.

Traitement

Un malade dans le coma doit être hospitalisé en urgence. Indépendamment du traitement de la cause, lorsque celui-ci est possible, une surveillance très stricte du sujet est nécessaire afin de veiller au maintien de ses fonctions vitales : respiration (oxygénation et, souvent, ventilation assistée) et circulation sanguine (réhydratation, lutte contre un collapsus). Le malade est nourri artificiellement par perfusion ou par sonde digestive. Les soins infirmiers visent à la prévention des complications de l'alitement (escarres), à la protection des yeux, etc. Des traitements médicaux spécifiques permettent de lutter contre l'œdème cérébral, de prévenir ou de traiter des crises convulsives et de prévenir des complications thromboemboliques à l'aide d'un traitement anticoagulant.

Pronostic

L'évolution d'un coma est extrêmement variable. À terme, son pronostic dépend très largement de sa cause : les intoxications médicamenteuses évoluent souvent favorablement en l'absence de complications et d'anoxie cérébrale. L'âge conditionne tout particulièrement le devenir des comas traumatiques (évolution plus favorable chez les blessés les plus jeunes). Le pronostic des comas prolongés est mauvais, sauf lorsqu'ils sont dus à un traumatisme crânien (des réveils tardifs peuvent alors être observés). Les données des examens neurologiques des premiers jours (réactivité, pupilles, réflexes, etc.) permettent parfois d'évaluer approximativement les chances de récupération.

Un sujet peut rester dans un coma profond pendant plusieurs mois, voire plusieurs années, avec une activité cérébrale faible ou imperceptible (état végétatif chronique). En revanche, toute lésion du tronc cérébral provoque une altération des fonctions vitales (respiration, notamment) conduisant le plus souvent au coma dépassé.