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accident vasculaire cérébral (A.V.C.)

Cet article est extrait de l'ouvrage « Larousse Médical ».

Accident neurologique localisé de durée supérieure à 24 heures, causé par une lésion vasculaire cérébrale.

Fréquence

Tout en restant la troisième cause de mortalité dans les pays développés, les accidents vasculaires cérébraux (A.V.C.) ont nettement diminué au cours des 15 à 20 dernières années, grâce au progrès du dépistage des facteurs de risque vasculaire et à leur prise en charge thérapeutique. Le risque augmente rapidement avec l'âge : 75 % des personnes atteintes ont plus de 65 ans. Leur incidence annuelle est de 1 ou 2/1 000 habitants, soit environ 150 000 nouveaux cas par an en France et 15 millions dans le monde. L'A.V.C. est donc un problème de santé publique national et mondial.

Différents types d'accident vasculaire cérébral

Les accidents vasculaires cérébraux ischémiques, également appelés infarctus cérébraux ou encore ramollissements cérébraux, représentent 80 % des accidents vasculaires cérébraux. Ils sont le plus souvent consécutifs à un thrombus (caillot qui se forme dans une artère), un embole (corps étranger, le plus souvent un caillot, qui, entraîné par la circulation, va obstruer l'artère en aval), ou un rétrécissement de l'artère favorisé par l'athérosclérose (épaississement du revêtement interne de la paroi artérielle). Cette dernière est la cause principale des accidents vasculaires cérébraux ischémiques (de 50 à 60 % des cas).

Les accidents vasculaires cérébraux hémorragiques (20 % des accidents vasculaires cérébraux) sont dus à un épanchement de sang dans le tissu cérébral. Leur cause est généralement l'hypertension artérielle ou, beaucoup plus rarement, des malformations vasculaires (angiome, anévrysme), des troubles de la coagulation ou des complications d'un traitement anticoagulant.

Symptômes et diagnostic

Les personnes atteintes subissent un déficit neurologique brutal survenant en quelques secondes, quelques minutes ou quelques heures. Les symptômes observés (hémiplégie, troubles de la sensibilité, du champ visuel, paralysie d'un ou de plusieurs nerfs crâniens, aphasie [trouble du langage], etc.) peuvent être isolés ou diversement associés selon le siège et l'étendue de l'accident vasculaire cérébral.

Un scanner cérébral est indispensable pour confirmer le diagnostic et préciser la nature ischémique ou hémorragique de l'accident. L’I.R.M. est utile pour explorer le tissu cérébral lésé, mais aussi celui qui risque de l’être dans les heures qui suivent, et conditionne donc, en partie, l’indication d’une thrombolyse. D'autres examens – analyse de sang, échographie cardiaque, exploration des artères irriguant le cerveau par écho-Doppler ou artériographie – permettent d'en déterminer la cause. Une ponction lombaire peut être nécessaire pour déceler une hémorragie méningée associée.

Traitement et prévention

Le traitement de l'accident vasculaire cérébral, d'efficacité limitée, a surtout pour but d'assurer les fonctions vitales du malade et d'éviter l'extension des lésions cérébrales. Peu de progrès ont été réalisés dans le traitement des thromboses artérielles responsables d'accidents vasculaires cérébraux. Néanmoins, si le patient est amené très tôt dans un service de neurologie vasculaire spécialisé, et que son état le permette, un produit lui est injecté, par voie veineuse ou artérielle, afin de détruire le caillot occlusif. Cette méthode, appelée thrombolyse, permet de sauver une partie du tissu cérébral en souffrance, et ainsi d'améliorer les chances de survie du patient, de diminuer les risques de séquelles et, le cas échéant, d'en atténuer la gravité. Elle présente néanmoins le risque de provoquer une hémorragie chez la personne traitée, et reste réservée à certains centres hautement spécialisés dans la prise en charge des maladies vasculaires. Dans certains cas, une intervention de chirurgie vasculaire est nécessaire afin de pratiquer l'ablation d'une malformation vasculaire et de réduire ainsi les risques d'un nouvel accident vasculaire cérébral. Les malades hospitalisés ayant perdu totalement ou partiellement conscience doivent avoir les voies respiratoires dégagées et doivent être nourris, soit par perfusion intraveineuse, soit par sonde nasogastrique.

Après la phase aiguë intervient la phase de récupération. Celle-ci, progressive et plus ou moins complète, est facilitée par la mise en œuvre d'une rééducation destinée à traiter les déficits moteurs ou sensitifs et à faire régresser les troubles de la parole. De nombreux malades qui ont été frappés de paralysie arrivent à remarcher à l'aide d'une rééducation appropriée. Les déficits intellectuels sont, en revanche, souvent irréversibles. Une réaction dépressive peut apparaître à moyen ou à long terme.

La prévention des récidives est fondée sur la correction des facteurs de risque : traitement d'une hypertension artérielle, d'une hypercholestérolémie, d'un diabète, mais aussi suppression du tabac. Lorsque l'accident vasculaire cérébral a été provoqué par une embolie, le malade peut recevoir un traitement antiagrégant plaquettaire (aspirine) ou anticoagulant. Celui-ci est alors souvent prescrit à vie.